內(nèi)河船舶船員適任證書申請表

1、1內(nèi)河船舶船員適任證書申請表內(nèi)河船舶船員適任證書申請表填表日期：姓名服務(wù)簿號碼性別身份證號碼出生日期文化程度聯(lián)系電話聯(lián)系地址及郵政編碼近期正面直邊５厘米免冠白底彩色照片照片專業(yè)學(xué)歷校名：專業(yè)：畢業(yè)證編號：畢業(yè)時間：船名職務(wù)航區(qū)船舶總噸主機(jī)功率任解職日期（年、月、日）累計時間（月）近3年水上資歷最近3年水上交通事故（海損或機(jī)損事故）記錄申請發(fā)（換／驗／補）證或延伸航線等級職務(wù)：發(fā)證日期：航線（區(qū)）：現(xiàn)持適任證書發(fā)證機(jī)關(guān)：等級職務(wù)申請適任證

2、書航線（區(qū)）再有效知識更新培訓(xùn)時間：培訓(xùn)結(jié)果：本人或單位對以上所填內(nèi)容和提交申報材料的真實性負(fù)責(zé)，沒有違反本人或單位對以上所填內(nèi)容和提交申報材料的真實性負(fù)責(zé)，沒有違反《中華人民共和中華人民共和國內(nèi)河船舶船員適任考試發(fā)證規(guī)則國內(nèi)河船舶船員適任考試發(fā)證規(guī)則》及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請人：（個人簽名或單位蓋章）說明1、用黑色鋼筆填寫，字跡應(yīng)清晰，如格內(nèi)不夠填寫，請另