王茂斌神經康復學的進展

1、神經康復學 的進展 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科 王茂斌 2009-12-8,神經康復學的發(fā)展，扭轉了神經系統(tǒng)損傷后“不可恢復”“無所作為”的宿命論觀點，為神經系統(tǒng)損傷后功能的

2、恢復開創(chuàng)了“循證醫(yī)學”的新局面。,一、神經康復的基本原則,1、確定恰當的適應癥和禁忌癥,2、及早開始的康復處理 （國家九五攻關課題）,3、預防性康復,4、主動性康復,5、按不同的階段進行,6、按一定的程序進行,7、康復后果的實踐依賴性、時 間依賴性和劑量依賴性— 強化的康復處理,8、注意身體各部分和多種器官 和臟器功能障礙的共存,9、達到身體-活動-參與三個

3、 水平的全面康復,10、康復處理的長期性和管 理的三級網絡 （國家十五攻關課題 ）,二、神經康復的 基本方法,神經生理學方法 例如偏癱康復中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術、 Rood技術、MRP方法等,腦的可塑性和大腦功能重組的方法 如偏癱康復中的強迫性訓練、部分減重步行、運動想象療法、主動性操作性肌電生物反饋療法、經顱磁刺激和

4、經顱直接電刺激等方法,臨床的方法 如：運動興奮性藥物的使用； 抗痙攣藥物的使用（口服、微量 藥物泵等）； 注射療法（神經干阻滯、肉毒毒 素注射等）； 手術（肌肉松解、肌腱延長、后根切斷 等及深部腦或脊髓電刺激等）。,在康復醫(yī)師指導下， 康復醫(yī)療小組的綜合 性治療是獲得較好功

5、能后果的基本保障,三、國內神經康復的 最新進展,作為獨立臨床二級學科，綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的學術內涵應以“急性期、疑難、重癥、復雜和少見疾病的康復醫(yī)療、研究和教學為中心，兼顧其他?！?神經康復作為康復醫(yī)學專業(yè)中最重要的“亞專業(yè)”，已經成為神經科學和康復醫(yī)學中發(fā)展最快、成績最為突出的領域之一。,現(xiàn)在，一般的康復醫(yī)療機構中，腦卒中偏癱患者約80%左右能恢復步行（包括部分輔助下的步行在內）、50%左右偏癱上肢可以恢復實用的使用功能

6、，已經基本上沒有問題。,但是，就腦卒中所造成的廣泛的功能障礙來說，這顯然是不夠的。這不僅是因為腦卒中的問題不單是偏癱和失語問題，而且即使是偏癱問題，從理論到實踐也應該有較大的觀念更新了。,首先，是腦卒中的管理問題。大量 “循證醫(yī)學” 的研究已經證實：“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最佳的治療措施。在發(fā)達國家，腦卒中患者很快進入“卒中單元”已是常規(guī)，這是寫在幾乎所有的“腦卒中后臨床康復指南”中的內容，是規(guī)范化治療的重要內容之一

7、。,其次，是腦卒中康復規(guī)范化治療問題。由于難于進行臨床性的隨機、對照性盲法的研究，再加上后果評價方法的不一致性，各種康復醫(yī)療方法的有效性很難準確判定，致使許多康復醫(yī)療措施只是“經驗醫(yī)學性”的，而非“循證醫(yī)學性”的。因此，由專家們依靠“循證醫(yī)學”的證據，結合專家們的經驗，制定一種“指南”性的規(guī)范化治療方案，是目前國際上通用的方法。目的是控制醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，提高醫(yī)療效果。,國家科委“十一五”攻關課題定為“腦卒中康復的規(guī)

8、范化治療”也正是希望解決這個問題。在目前了解到的腦卒中“規(guī)范化”康復方法中，除了建立在神經生理學理論基礎上的方法外，建立在腦的可塑性與大腦功能重組理論基礎上和建立在臨床基礎上的綜合性神經康復方法也已經逐漸成型。腦卒中的康復理論和方法可能正在新的突破之中。,大腦的可塑性和功能重組的研究極大地推動了新型康復方法的建立。將神經生理學方法、大腦的功能重組方法和臨床的康復方法有機的結合起來，有可能進一步提高腦卒中康復的理論和實踐的水平。應該應用最

9、先進的技術和方法努力提高腦卒中康復的研究水平。,腦的可塑性和大腦的功能重組,著名的Glees實驗強迫性訓練的基礎腦可塑性的實驗生物學研究的典范,Nudo RJ et al. Science 272(5269): 1791 - 1794 , 1996.,EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCT,JenkinsWM, Merzenich MM

10、. J Neurophysiol 63(1): 82-104, 1990.,“腦的十年”以來，有關腦的可塑性研究從實驗生物學迅速發(fā)展到應用神經電-磁生理學、功能神經影象學、分子神經生物學、神經微電子學、神經藥理學等高、精、尖的新技術手段上來了。,腦的可塑性和大腦功能重組 例如：功能影像學的出現(xiàn)極大的推動了腦的可塑性和大腦功能重組的研究，盡管還有質疑的意見，但這已經成為現(xiàn)代推動神經科學發(fā)展的主要手段之一。,一個左半球卒

11、中患者的MRI表現(xiàn),,,魚際肌,咽部,咽部刺激正常人的皮質fMRI改變,一左側基底節(jié)區(qū)梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改變,,18FDP標記的PET 腦代謝顯像,腦損傷后錯誤激活區(qū)的形成,不同情況下的腦PET顯像,不同部位腦卒中患者在不同階段的fMRI表現(xiàn),fMRI-DTI顯示不同的纖維束,,DTI顯示不同維度的纖維束走行情況,腦的可塑性研究已經從實驗神經生物學手段發(fā)展到神經電生理、功能神經影象學、分子神經生物學等更為高級、更為現(xiàn)代的

12、研究手段上來了。而神經組織-細胞工程學、 再生醫(yī)學等又極大地推動著神經康復學向更為輝煌的前景迅速的發(fā)展。這些都成為當前神經科學的熱點之一，且都與神經康復學密切相關。,認知功能是大腦更為復雜和高級的問題。只是由于過去研究的方法有限，又不能用基礎醫(yī)學和動物的實驗醫(yī)學方法來很好地研究人類的語言、認知、情感、心理、精神等功能，所以長期以來對于這些問題很難進行深入的研究。但是，神經生物學（特別是分子神經生物學）、神經生理學、神經藥理學、功能神

13、經影象學、微電子學、計算機學和臨床神經康復學等的迅速發(fā)展，使得現(xiàn)在對于“腦科學和認知科學”的研究已是“迫在眉睫”了。,具有我國特色的問題,社區(qū)康復體系和三級康復醫(yī)療網中西醫(yī)結合的康復醫(yī)療技術,需要大膽地試圖進行“跳躍性”的發(fā)展。,在發(fā)展神經康復學方面能走出一條自己的路嗎？,努力提高神經康復的研究水平神經生理學方面的研究： 配合臨床觀察,進行神經生理學的研究，如經顱磁刺激、皮層和腦干誘發(fā)電位、腦電圖和非線形腦電圖、腦磁圖等研

14、究。（可進行毫秒級觀察）,腦電圖（非線性）和神經誘發(fā)電位,,利用電刺激觀察非線形腦電圖的變化、（宣武醫(yī)院等）,功能神經影象學的研究：功能性核磁共振 （FMRI、MRS）、 正電子發(fā)射斷層掃描 （PET）等 正常人PET的皮層功能區(qū)定位,皮層功能的恢復是一個緩慢的動態(tài)過程,清醒狀態(tài) 低反應狀態(tài)或微小智能狀態(tài)昏迷或植物狀態(tài)

15、 如: 意識狀態(tài)的水平,,昏迷、植物狀態(tài)、微小意識狀態(tài)和清醒狀態(tài)智力狀態(tài) 昏迷 植物狀態(tài) 微小意識狀態(tài) 清醒狀態(tài)Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober

16、 （VS） State（MCS）眼睛的反應 無自發(fā)或對 自發(fā)睜眼、有 自發(fā)睜眼、有 自發(fā)或對刺激有 刺激的反應 睡眠-覺醒周期、 睡眠-覺醒周期、 正常而靈敏的眼 性睜眼 覺醒常遲滯、 覺醒從遲滯到 睛反應、正常的

17、 難維持或正常 正常 睡眠-清醒周期運動反應 無知覺、無 無知覺、無 可重現(xiàn)但不連 正常感覺和知覺 交流能力和 交流能力和 續(xù)的知覺、交 自主的隨意運動 有目的的運

18、 有目的的運 流能力和有目 交流、認知、 動活動（如 動活動（如 的運動活動、 情感、心理、精 聽指令） 聽指令） 有視覺追蹤或 神均正常

19、 情感反應言語反應 無是或非的 無是或非的 從無反應到不 確切而持續(xù)性 言語或形體 言語或形體 確切、不持續(xù) 的是/非言語或 反應 反應 的是/非言語或

20、 形體反應 形體反應,,,,判斷皮層活動的一些指標,神經生理學指標：腦電 誘發(fā)電位功能神經影像學：正電子發(fā)射CT（PET) 功能性核磁共振（fMRI，MRS)臨床指標：

21、 視覺追蹤 聽覺指令 言語 情感反應 疼痛定位反應(分子神經生物學指標）,康復醫(yī)師需要回答： 1、患者能否醒?什么時候醒?可能的功能后果是什么？ 2、是否需要康復的介入？什么時間和如何介入？康

22、復確實有效嗎? 3、投入-產出效益分析，值得嗎？,關于促醒的監(jiān)測,1.神經生理學指標:非線形腦電圖，誘發(fā)電位(ERP)等。2.功能神經影象學: PET、fMRI、MRS等，監(jiān)測腦葡萄糖代謝、氧代謝和神經介質代謝。3.臨床觀察: 低位中樞反應(如咳嗽、吞咽、瞳孔對光等反射活動及疼痛逃避反應等）。皮層反應（如視覺追蹤、聽指令反應、情感反應、言語反應等）。,關于昏迷期的康復處理,促醒二級預防,神經細胞/組織工程學,神經細胞的再生和分化

23、問題神經干細胞移植問題神經軸突的再生\發(fā)芽問題新生突觸的形態(tài)連接和閾值的降低—易化神經細胞/組織工程學和神經功能的重建功能的恢復和重建是神經康復學的核心指導思想,分子神經生物學,如神經纖維的生長速度的調節(jié)因子成纖維細胞生長因子神經生長的“靶”導向“暗號”問題神經生長因子和各種突觸生成因子神經生長抑制因子和突觸排斥因子,Anna I. Lyuksyutova et al. 2003 Science（宣武醫(yī)院）,Anter

24、ior-Posterior Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling,開展一些新的、建立在神經可塑性基礎之上的治療手段的研究,主動性康復運動訓練,批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神經生理學方法。建立在使用依賴性基礎之上的腦的可塑性方法：從簡單到復雜循序漸進的、主動性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復的、長期的、豐富環(huán)境刺激的康復方法。目

25、的是建立正確的隨意運動的模式。,避免形成錯誤地大腦激活區(qū),不正確地主動性訓練會在大腦皮層形成錯誤的“激活區(qū)”，結果產生頑固的“誤用”、“廢用”或“過用”狀態(tài)，嚴重地影響諸如隨意運動的功能性重建。因為“錯誤的激活區(qū)”將首先處于激活狀態(tài)，競爭性的抑制新的正確激活區(qū)的形成，這就是為什么在臨床上形成“誤用綜合征”后很難糾正的原因。,運動想象療法,,虛擬現(xiàn)實（AV）系統(tǒng),,,,,精神心理學訓練方法,精神心理學訓練方法,真實運動和想象

26、運動的皮質激活區(qū),激活區(qū)域：1、初級運動區(qū)（BA4）2、運動前區(qū)（BA6)*3、SⅠ(BA1－3）4、SII（BA40,43）5、核團*,激活區(qū)域：1、運動前區(qū)（BA6）*2、額葉下部（BA44）3、前額葉區(qū)（BA9,46）4、頂葉區(qū)（BA7,40）5、核團*,部分減重平板運動訓練,操作性肌電生物反饋療法,健側肢體做伸腕動作時橈側腕伸肌和尺側腕屈肌的肌電信號

27、 橈側腕伸肌的肌電信號 尺側腕屈肌的肌電信號,,,,,患側最初做伸腕動作時產生的肌電信號,橈側腕伸肌的肌電信號,尺側腕屈肌的肌電信號,,,,伸腕動作肌電信號,橈側腕伸肌的肌電信號,尺側腕屈肌的肌電信號,事先為橈側腕伸肌設定的標線，鼓勵藍色曲線超過此水平,,,,,,,,,,,,,皮層代表

28、 更努力運動 喪失運動 區(qū)縮小損傷，如 中樞神經 不成功的 傷害（疼痛、 行為抑制 習得性廢用 卒中或失 和運動活 運動嘗試 失敗、不適 和能力被 通常是持久神經傳入 動減少

29、 等 ） 掩蓋 的和可逆的 代償性行 正性的強化 喪失已加 為模式 強的有效

30、 行為 習得性廢用的發(fā)生機制,強迫性運動與習得性廢用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,克服習得性廢用的機制,強制性運動訓練理論習得性廢用 受損肢

31、體的 進一步的實 習得性廢用逆 被掩蓋了的 增強的動機 使用（強制 正性的強化 踐和強化 轉，在生活中肢體恢復 性使用） 持續(xù)使用肢體 使用依賴性皮層

32、 進一步實踐和強化 使用依賴性皮層 功能重組 進一步功能重組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,強制性運動療法（CIMT）,痙攣的綜合處理,針對大腦的處理針對脊髓γ-神經元GABA-B受體的處理針對神經干的處理（傳入、傳出）針對肌梭的處理針對肌肉的處理針對神經

33、-肌肉接點的處理矯形支具,巴氯宣 芬武 泵醫(yī) 院,神經干阻滯,肉毒毒素注射用刺激器和專用針,功能性電刺 中激 山療 大法 學,遙控的功能性電刺激(以色列),定位經顱磁刺激（宣武醫(yī)院）,2T雙線圈聚焦磁刺激可達3cm深、聚焦1cm2,深部腦電刺 宣激 武療 醫(yī)法 院,腦積水的綜合處理,腦積水的判定手術的指征腦室-腹腔分流管的選擇腦室-腹腔分流管阻塞的判定再通性處理顱骨修補術

34、后的問題,腦室-腹腔分流管的超聲檢查（宣武醫(yī)院）,腦磁圖,腦瘤術前MEG功能區(qū)定位（天壇醫(yī)院）,右上肢麻木無力MR左側頂前異常信號MEG測定感覺功能區(qū),中央溝向前移位術中誘發(fā)確認MEG感覺功能區(qū)腫瘤切除,病理為少枝星形細胞瘤GIII術后無輕癱及語言障礙,功能后果良好,﹡,﹡,●刺激右脛神經●刺激右正中神經●刺激右唇●右耳聽誘發(fā)﹡病灶,C2,計算機機器人輔助的感覺-運動刺激,,千方百計采用最先進的技術、方法、手段來武裝我