胎心監(jiān)護(hù)烏新月

1、胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí),烏新月,一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義,1.可以較客觀(guān)的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見(jiàn)的證據(jù)之一。,二、幾個(gè)基本定義,1.胎心率基線(xiàn)：是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動(dòng)頻率

2、：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。2、胎心率的一過(guò)性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線(xiàn)水平，稱(chēng)為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。,,,,,胎心一過(guò)性變化（減速）的幾種情況,⑴早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線(xiàn)下降幾乎與宮縮曲線(xiàn)上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線(xiàn)高峰相一致。即波谷對(duì)波峰，開(kāi)始早（宮縮一開(kāi)始胎心就開(kāi)始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度小（＜50

3、bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。 如圖示：,,⑵變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：,,,,⑶晚期減速(LD):特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢

4、復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下圖：,,,,,,,,,NST試驗(yàn),------無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀(guān)察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。于34周以上進(jìn)行。,試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要安靜。試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)1次。取半臥位略向左斜15度到3

5、0度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。由于胎兒的醒---睡周期為20-----40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護(hù)的時(shí)間為20分鐘。胎心律基線(xiàn)＞160 bpm持續(xù)達(dá)10分鐘者需測(cè)孕婦體溫計(jì)脈搏。,試驗(yàn)方法,①胎心率基線(xiàn)120～160 bpm； ②20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)， ③胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度≥15 bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒； ④胎心

6、率基線(xiàn)長(zhǎng)期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 ⑤除遇見(jiàn)伴有胎動(dòng)的“V”型減速(type-o-dip)外，通常 的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 ⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無(wú) 胎動(dòng)及加速，通過(guò)外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。,反應(yīng)型,,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),①胎心率基線(xiàn)120～160 bpm ；②監(jiān)護(hù)20-40分鐘無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，

7、 經(jīng)刺激后胎心率仍無(wú)明顯加速；③伴胎心率基線(xiàn)長(zhǎng)期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；④胎兒醒睡周期不明顯；⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)反應(yīng)型,,符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： ①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動(dòng)；②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；③基線(xiàn)變異減弱；④胎心

8、率基線(xiàn)水平異常(＞160bpm或＜120bpm) ⑤存在自發(fā)性變異減速。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),可疑型,,臨床意義及處理 （1）反應(yīng)型  提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。 建議：①重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。③必要時(shí)CST檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。（2）無(wú)反應(yīng)型   提示胎兒有窒息。無(wú)

9、反應(yīng)型NST約有20％的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：①重復(fù)NST次數(shù)或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。②應(yīng)用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無(wú)反應(yīng)可行OCT 或CST檢測(cè)。④聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。,項(xiàng) 目 評(píng) 分

10、 0 1 2基線(xiàn)率（bpm）＜100 100—119或＞160 120—160振幅（bpm） ＜5 5—9或＞30

11、 10—30胎動(dòng)時(shí)胎心率上升 ＜10 10—15 ＞15（秒）胎動(dòng)時(shí)胎心率改變 ＜10 10—15 ＞15（bpm）胎動(dòng)次數(shù) 0

12、 1—2 3結(jié)果：1—4分為無(wú)反應(yīng)型，5—7分為可疑型，8—10分為反應(yīng)型。,NST評(píng)分法,OCT試驗(yàn),OCT試驗(yàn)又稱(chēng)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stress test,CST）通過(guò)縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀(guān)察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤(pán)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。若10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線(xiàn)率變

13、異減少，胎動(dòng)后胎心率無(wú)加速為OCT陽(yáng)性，提示胎盤(pán)功能減退；若胎心基線(xiàn)率無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤(pán)功能良好，一胎兒周內(nèi)無(wú)死亡危險(xiǎn)。,ＯＣＴ操作方法,試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要安靜。試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。先行NST10~2

14、0分鐘。靜點(diǎn)縮宮素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度為0.5mU/min。每15分鐘調(diào)整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，強(qiáng)度中等，每次持續(xù)40秒。,適應(yīng)癥,所有的高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況（羊水胎糞污染、聽(tīng)診胎心異常、產(chǎn)程異常）ＮＳＴ無(wú)反應(yīng)者。,禁忌癥,前置胎盤(pán)或不明原因的產(chǎn)前出血者既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮。多胎妊娠羊水過(guò)多或過(guò)少先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)史及宮

15、頸松弛癥懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。,判斷標(biāo)準(zhǔn),OCT陰性：　　1. 胎心率基線(xiàn)變異正常，或胎動(dòng)后有胎心加速?！　?. 每10分鐘由3次宮縮，持續(xù)≥40，均無(wú)晚期減速出現(xiàn)。OCT陽(yáng)性　　1. 多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，或多發(fā)重度變異減速?！　?. 胎心率基線(xiàn)變異減少或消失，或胎動(dòng)后無(wú)胎心加速。OCT可疑　　1. 胎心率基線(xiàn)率異常，如心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速?！　?. 間斷出現(xiàn)晚發(fā)減速　　3.

16、出現(xiàn)散發(fā)性變異減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。過(guò)強(qiáng)刺激：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，每2分鐘出現(xiàn)1此或持續(xù)≥90秒，并出現(xiàn)晚期減速。不滿(mǎn)意：不能促發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等原因致胎心率記錄不清。,臨床意義及處理,OCT陰性：提示胎盤(pán)儲(chǔ)備功能良好，約99%的胎兒一周內(nèi)宮內(nèi)安全，此期間必須檢測(cè)NST。OCT陽(yáng)性：多提示胎盤(pán)功能減退，約50%的胎兒出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)晚期減速或生后5分鐘低Apgar評(píng)分。建議處理：1. 停止縮宮素，必要時(shí)給予宮縮抑制劑2

17、. 改善全身情況，即改變體位、吸氧等，如經(jīng)治療仍無(wú)改善，應(yīng)終止妊娠3. 結(jié)核病是、BPS、羊水量與性質(zhì)等進(jìn)行處理4. 同時(shí)NST無(wú)反應(yīng)型，胎心基線(xiàn)變異消失者，胎兒預(yù)后極差，應(yīng)終止妊娠5. OCT可疑，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)重復(fù)，約50%轉(zhuǎn)為陰性。適應(yīng)癥,CST評(píng)分法,項(xiàng)目評(píng)分　　　　　　0　　　　　　　　1　　　　　　　　　　　2基線(xiàn)率（bpm）?。?00或＞180　　　100—119或＞　　　　　　120—160　　　　　　　　　　

18、　　　　　　　16１－１８０胎心率基幅度　　?。?　　　　　　5—9或＞30　　　　　　　10—30（bpm） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線(xiàn)變異性 頻率　　＜2　　　　　　　　2—6 　　　　　　　　　　?。?（cpm）胎心率增速　　　　無(wú)　　　　　　　　周期性　　　　　　　　　散在性胎心率減速　　　　LD　　　　　　　　　　　　　VD+其他　　　　　　VD　　　　　　　　　　　　無(wú)結(jié)果：1—4分