成人ph急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑

1、成人 Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑,（2016年版）,一、成人 Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對(duì)象：,第一診斷為 Ph—急性淋巴細(xì)胞白血病(ICD-C91.000)的成人（≥16歲）患者。,（二）診斷依據(jù)：,按 《 World Health Organization Classification ofTumors. Pathology and Genetic of Tumors ofHaem

2、atopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第三版，科學(xué)出版社）診斷。具體為：1. 有或無(wú)以下癥狀、體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2. 血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類發(fā)現(xiàn)原始和幼稚淋巴細(xì)胞、貧血、血小板減少。,3. 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色確定為急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄔ肌⒂字闪馨图?xì)胞比例超過 25%）。4. 白血病細(xì)胞免疫分型明確

3、為前體 B-或 T-細(xì)胞型。5. 細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢測(cè)除外 t（9; 22）/BCR-ABL1融合基因陽(yáng)性。,（三）選擇治療方案的依據(jù)。,第 1 頁(yè) 共 25 頁(yè),根據(jù)《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識(shí)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì))確定治療方案和療程。,1.預(yù)治療（CP）,白細(xì)胞≥30×109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解綜

4、合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。 潑尼松（PDN）1mg · kg-1 ?· d-1 ， 3～5天，可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用（200 mg · m -2 · d-1，靜滴，3～5天）。,2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松）、VDLP（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、強(qiáng)的松）或 VDCLP（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶、強(qiáng)的松））

5、,長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過2 mg/次，第 1、8、15、22天。,柔紅霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1,第 1～3天, 第15～16天。,環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg · m -2 · d-1，第 1天、第 15天(單次用量超過 1g的可給予等量美司鈉分次解救)。左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6

6、000 IU · m -2，第 11、14、17、20、23和 26天。,強(qiáng)的松（PDN）：1 mg · kg -1 · d-1， 第 1～14天；,0.5 mg · kg -1 · d-1，第 15～28天。,第 2 頁(yè) 共 25 頁(yè),根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。年齡大于 55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，

7、可不用含左旋門冬酰胺酶方案。誘導(dǎo)治療第 14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療； 如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá) 10%以上，可于第 15～16天給予 DNR 40 mg · m -2 · d-1。誘導(dǎo)治療第 28（±7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留病（MRD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué) CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。

8、誘導(dǎo)治療后期，如外周血原始細(xì)胞消失、WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L，可給予 1～2診斷性腰穿和三聯(lián)鞘注（MTX 10mg、Ara-C 50mg和 Dex 10mg）防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）。3．緩解后治療,達(dá) CR患者應(yīng)盡快接受緩解后的鞏固強(qiáng)化治療。每個(gè)療程之間的間隔時(shí)間應(yīng)盡可能短。根據(jù)危險(xiǎn)度分層和病情判斷是否需要進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植（Allo-SCT）。需行 Allo-SCT者

9、應(yīng)積極尋找合適的供體。,1）. 早期強(qiáng)化治療：,① CAM:,CTX: 750 mg · m -2 · d-1，第 1天，第 8天(美司鈉解救)；,阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg · m -2 · d-1（分 2次），,第 1～3天，第 8～10天；,第 3 頁(yè) 共 25 頁(yè),巰嘌呤（6-MP）：60 mg · m -2 · d-1，第 1～7天。血象恢復(fù)后(白細(xì)胞

10、≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行預(yù)防性三聯(lián)鞘注 1～2次。,② 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：,MTX 3.0g · m -2 · d-1，第 1天；行三聯(lián)鞘注 1次。L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第 3、4天。③ MA方案：,米托蒽醌（MTZ） 68 mg · m -2 · d-1，靜滴， 第 1～3

11、天。阿糖胞苷（Ara-C） 0.75 g· m -2 ，q12h, 靜滴，第 1～3天。4．晚期強(qiáng)化：,①VDCD或 VDLD方案：,長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過2 mg/次，第 1、8、15、22天。,柔紅霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1,第 1～3天。CTX: 750 mg · m -2 ·

12、 d-1，第 1天，第 8天(美司鈉解救)；,左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第 11、14、17、20、23和 26天。,地塞米松（DXM）：8 mg · m -2 · d-1， 口服或靜注，第 1～7天， 第 15～21天。,根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCD或 VDLD）。年齡大于 55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn),嚴(yán)重毒副反應(yīng)，推薦

13、 VDCD方案。,第 4 頁(yè) 共 25 頁(yè),血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注 1～2次。,②COATD方案：,CTX 750 mg · m -2 · d-1，第 1天(美司鈉解救)；VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過 2 mg/每次，,第 1天；,Ara-C 100 mg · m -2 ·

14、; d-1（分 2次），靜滴，第 1～7,天；,替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第 1～4天;地塞米松（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或靜滴，第,1～7天。血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注 1～2次。③ 大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-asp,MTX 3.0g · m -2

15、 · d-1，第 1天； 行三聯(lián)鞘注 1次。L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第 3、4天。④ TA方案：,替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第 1～4天；阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg · m -2 · d-1（分 2次），靜滴，第 1～7天。,血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50&#

16、215;109/L)行三聯(lián)鞘注 1～2次。,5．維持治療,第 5 頁(yè) 共 25 頁(yè),每月 1個(gè)療程，直到緩解后 3年。每 6個(gè)月給予 1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每 3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。維持治療方案：,MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）6-MP 60 mg ·m -2 · d-1，晚服，第 1～7天。MTX 20 mg ·m -2 · d-1, 口服，第 8

17、天。維持治療期間的強(qiáng)化治療方案：,MOACD方案,米托蒽醌（MTZ） 68 mg · m -2 · d-1，靜滴， 第 1～2天。,VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過 2 mg/每次，第 1天；,阿糖胞苷（AraC） 100 mg· m -2 · d-1 （分 2次）, 靜滴，第 1～5天。,CTX 600 mg · m -2 &#

18、183; d-1，第 1天；地塞米松（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或靜滴，第1～7天。,高危組、未行頭顱照射的患者，每 6個(gè)月強(qiáng)化治療的同時(shí)給予三聯(lián)鞘注 1次。,6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）預(yù)防治療任何類型的成人 ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào) CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療等。低危組共鞘注 12次，高,危組 16次。,第 6 頁(yè) 共 25 頁(yè),①三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘

19、注是 CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷 CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成 12次鞘注，高危組為 16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后(中性粒細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞)應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。,② 預(yù)防性頭顱放療：擬行 HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防 CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或 35歲

20、以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量 1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。,③ CNSL治療：確診為 CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注 2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周 1次、連續(xù) 4～6周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為 2000～240

21、0cGy，脊髓放療劑量為 1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。進(jìn)行過預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。7．維持治療期間的隨訪監(jiān)測(cè)治療,維持治療期間應(yīng)每月復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，如有異常應(yīng)于 1周后再次復(fù)查，確定為血常規(guī)異常的應(yīng)立即行骨穿檢查。每 3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留?。魇郊?xì)胞術(shù)，定量 PCR）檢查。,第 7 頁(yè) 共 25 頁(yè),初治成人 Ph-ALL臨床路徑,（2016年版）,一、初治成人 Ph-

22、ALL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。,1.第一診斷必須符合成人 Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼（ICD10：C91.000)的患者。,2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。,1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；,2. 肝腎功能

23、、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；3. 胸片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查。,4. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。,5. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；,第 8 頁(yè) 共 25 頁(yè),6. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部 MRI或 CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?8. 患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、病重或病危通知

24、書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）等。（四）治療前準(zhǔn)備。,1. 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。,2. 有貧血（Hb﹤80g/L）、活動(dòng)性出血或 PLT﹤20×109/L，應(yīng)及時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞和血小板輸注； 彌散性

25、血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)，建議 PLT維持在 50×109/L以上。心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。,3. 有凝血異常時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)肝素抗凝或EACA等抗纖溶治療。,（五）治療開始于診斷第 1－5天,（六）治療方案,1.預(yù)治療（CP）,白細(xì)胞≥30×109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶

26、解綜合征的。,同 時(shí) 注 意 水 化 、 堿 化 利 尿 。 潑 尼 松 （ PDN） 1mg · kg-1,第 9 頁(yè) 共 25 頁(yè),?· d-1 ， 3～5天，可聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX） 200 mg · m-2 · d-1，靜滴，3天。,2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP、VDLP或 VDCLP）,長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過 2mg

27、/次，第 1、8、15、22天。,柔紅霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1,第1～3天, 第15～16天。,環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg · m -2 · d-1，第 1天、第 15天(單次用量超過 1g的可給予等量美司鈉分次解救)。左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第 11、14、17、20、23和 26天。,強(qiáng)的松（PDN）：1

28、 mg · kg -1 · d-1， 第 1～14天；0.5 mg · kg -1 · d-1，第 15～28天。,根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。年齡大于 55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，可不用含左旋門冬酰胺酶方案。誘導(dǎo)治療第 14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療； 如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)

29、10%以上，可于第 15～16天給予 DNR 40 mg · m -2 · d-1。誘導(dǎo)治療第 28（±7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留?。∕RD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。,（七）治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。,第 10 頁(yè) 共 25 頁(yè),1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能；2.臟器功能評(píng)估；,3.化療第

30、 14天及誘導(dǎo)化療后（可選）骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變和遺傳學(xué)檢測(cè)；,4.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；5.出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)。,（八）化療中及化療后治療。,1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用,抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。,2. 臟器功

31、能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）等。,3. 成分輸血: 適用于 Hb﹤80g/L, PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在 DIC傾向則 PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適

32、當(dāng)放寬輸血指征。,4. 造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。,(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。,第 11 頁(yè) 共 25 頁(yè),,,,,,,1.一般情況良好；,2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。,(十)有無(wú)變異及原因分析。,1. 治療期間有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相,關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。,2. 誘導(dǎo)治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。,二、初治成人 Ph-ALL臨床路徑表單,

33、適用對(duì)象：第一診斷為初治成人 Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病（ICD10：C91.000）擬行誘導(dǎo)化療,患者姓名：住院日期：時(shí)間,性別：年 月 日,年齡：,門診號(hào)：年 月 日,住院號(hào)：,出院日期：,標(biāo)準(zhǔn)住院日 35天內(nèi),住院第 1天,住院第 2天,□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫,□ 上級(jí)醫(yī)師查房,主要診療工作,□ 完成入院檢查,□ 開化驗(yàn)單,□ 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢

34、測(cè)（有條件時(shí)）,□ 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估,□ 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血,□ 向家屬告病重或病危并簽署病重或病 □ 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血危通知書 □ 控制感染等對(duì)癥支持治療,□ 患者家屬簽署授權(quán)書、骨穿同意書、 □ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診,腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈 □ 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病,插管同意書（條件允許時(shí)）□ 根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否 □ 根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使

35、使用 CTX/激素預(yù)治療 用 CTX/激素預(yù)治療,歷書寫,第 12 頁(yè) 共 25 頁(yè),,長(zhǎng)期醫(yī)囑：,長(zhǎng)期醫(yī)囑：,□ 血液病護(hù)理常規(guī)□ 飲食：◎普食◎其它□ 抗生素（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液治療（水化、堿化）□ 其它醫(yī)囑,□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）,重要醫(yī)囑,□□,抗生素（必要時(shí)）,補(bǔ)液治療（水化、堿化）,□ 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 骨穿,臨時(shí)醫(yī)囑：,□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī),□ 肝腎功、電解質(zhì)、血

36、型、凝血、輸血 □ 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、,前檢查,和白血病相關(guān)基因及突變檢測(cè)（有條件時(shí)）,□ 胸片、心電圖、B超（多部位）,□ 頭顱、頸胸部 MRI或 CT、脊柱側(cè)位片、 □ 血常規(guī),腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□ 靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）□ 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□ 眼底檢查,□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）,□ 白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□ CTX、激素（必要時(shí)）□ 其它醫(yī)囑,□ 白細(xì)胞單采術(shù)（必

37、要時(shí)）□ CTX、激素（必要時(shí)）□ 其它醫(yī)囑,主要護(hù) □ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備理工作 □ 入院護(hù)理評(píng)估,□ 宣教（血液病知識(shí)）,病情變 □無(wú) □有，原因：1、,□無(wú) □有，原因：1、2、,異記錄護(hù)士,2、,簽名,醫(yī)師簽名,時(shí)間,住院第 3-5天,□ 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□ 患者家屬簽署化療知情同意書□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房,□ 化療,主要診療工作,□ 重要臟器保護(hù)□ 止吐,第 13 頁(yè)

38、 共 25 頁(yè),,,長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑(以下方案選一),□ 預(yù)治療：CP：CTX 200mg·m-2·d-1，第-4～第 0天；,PDN 1mg·kg-1·d-1, 第-4～第 0天,□ VDCLP ：VCR 1.4 mg·m-2·d-1，最大劑量不超過 2 mg/每次，第 1、8、15、22天DNR 40 mg·m-2·d-1 ,第 1～3，15～16

39、天（可選）,重要醫(yī)囑,CTX 750 mg·m-2·d-1,第 1天（減去預(yù)治療劑量），第 15天（美司鈉解救）L-asp 6000 IU ·m -2, 第 11、14、17、20、23和 26天,PDN 1 mg·kg-1·d-1, 第 1～14天，第 15～28天減量 1/2,□ VDLP： VCR 1.4 mg·m-2·d-1，最大劑量不超過 2 mg/

40、每次，第 1、8、15、22天DNR 40 mg·m-2·d-1 ,第 1～3，15～16天（可選）,L-asp 6000 IU ·m -2, 第 11、14、17、20、23和 26天(減少用藥次數(shù))PDN 1 mg·kg-1·d-1, 第 1～14天，第 15～28天減量 1/2,□ VDCP： VCR 1.4 mg·m-2·d-1，最大劑量不超過 2 mg/

41、每次，第 1、8、15、22天(≥55歲) DNR 40 mg·m-2·d-1 ,第 1～3，15～16天（可選）CTX 750 mg·m-2·d-1,第 1天（減去預(yù)治療劑量），第 15天（美司鈉解救）PDN 1 mg·kg-1·d-1, 第 1～14天，第 15～28天減量 1/2,□ 止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑□ 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、

42、保肝、抑酸等臨時(shí)醫(yī)囑：,□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□其它醫(yī)囑,□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）,□ 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）,□ 復(fù)查肝腎功、電解質(zhì),□ 隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）,□□□□□□,血培養(yǎng)（高熱時(shí)）,出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)靜脈插管維護(hù)、換藥,腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查其它醫(yī)囑,主要護(hù)理工作,□ 隨時(shí)觀察患者病情變化□ 心理與

43、生活護(hù)理,□,化療期間囑患者多飲水,病情變 □ 無(wú) □有，原因：1、,異記錄護(hù)士,2、,簽名,醫(yī)師簽名,時(shí)間,住院第 6-34天,出院日,第 14 頁(yè) 共 25 頁(yè),,□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□ 住院醫(yī)師完成病歷書寫□ 復(fù)查血常規(guī),□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院,主要診療工作,□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等,□ 注意觀察體溫、血壓、體重等,防治并發(fā)癥 □向患者

44、交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù),□ 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□ 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）□ 骨髓檢查,診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等,□ 腰穿，鞘內(nèi)注射,長(zhǎng)期醫(yī)囑：,出院醫(yī)囑：,□ 潔凈飲食,□,出院帶藥,重要醫(yī)囑,□ 抗感染等支持治療（必要時(shí)）□ 其它醫(yī)囑,□ 定期門診隨訪,□ 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等,臨時(shí)醫(yī)囑：,□ 血、尿、便常規(guī),□ 肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）,□ 第 1

45、4天骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)□ 誘導(dǎo)治療后骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)（可選）□ 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）□ 腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查□ 復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查,□ G-CSF 5μg? Kg-1 ? d-1（必要時(shí)）□ 影像學(xué)檢查（必要）,□ 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□ 血培養(yǎng)（高熱時(shí)）,□ 靜脈插管維護(hù)、換藥,□,其它醫(yī)囑,主要 □ 隨時(shí)觀察患者情況護(hù)理 □ 心理與生活護(hù)理工作 □ 化

46、療期間囑患者多飲水病情 □無(wú) □有，原因：變異 1、,□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù),□ 無(wú) □有，原因：,1、2、,記錄 2、,護(hù)士,簽名,醫(yī)師簽名,第 15 頁(yè) 共 25 頁(yè),完全緩解的成人 Ph-ALL臨床路徑,（2016年版）,一、完全緩解的成人 Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21～28 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。,1. 第一診斷必須符合成人 Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼（ICD

47、10：C91.000)的患者。,2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。,3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷、在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。,1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；,2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；3. 胸片、心電圖、腹部 B超；,4. 發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；,5

48、. 骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢測(cè)(有條件時(shí))；,6. 復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；7. 患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、化療知情同意書、,第 16 頁(yè) 共 25 頁(yè),骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。,（四）治療開始于入院第 3天內(nèi)。（五）治療方案。,1. 早期鞏固強(qiáng)化化療,① CAM:,CTX: 750 mg · m -2 · d-1，第

49、 1天，第 8天(美司鈉解救)；,阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg · m -2 · d-1（分 2次），第 1～3天，第 8～10天；,巰嘌呤（6-MP）：60 mg · m -2 · d-1，第 1～7天。血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行預(yù)防性三聯(lián)鞘注 1～2次。,② 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：MTX 3.0g

50、 · m -2 · d-1，第 1天；行三聯(lián)鞘注 1次。L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第 3、4天。③ MA方案：,米托蒽醌（MTZ） 6?8 mg · m -2 · d-1，靜滴， 第 1～3天。,阿糖胞苷（AraC） 0.75 g· m -2 ，q12h, 靜滴，第 1～3天。,2．晚期鞏固強(qiáng)化化療,①VDCD或 VDLD方案：,第

51、17 頁(yè) 共 25 頁(yè),長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過 2mg/次，第 1、8、15、22天。,柔紅霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1, 第 1～3天。,環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg· m -2 · d-1, 第 1、8天,或,左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第 11、14

52、、17、20、23和 26天。,地塞米松（DXM）：8 mg · m -2 · d-1， 口服或靜注，第 1～7天， 第 15～21天。,血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注 1～2次。,②COATD方案：,CTX 750 mg · m -2 · d-1，第 1天(美司鈉解救)；VCR 1.4 mg · m -2 ·

53、; d-1，最大劑量不超過 2 mg/每次，第 1天；,Ara-C 100 mg · m -2 · d-1（分 2次），靜滴，第 1～7天；,替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第 1～4天;地塞米松（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或靜滴，第1～7天。,血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×1

54、09/L)行三聯(lián)鞘注 1～2次。,③ 大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-asp,MTX 3.0g · m -2 · d-1，第 1天； 行三聯(lián)鞘注 1次。,第 18 頁(yè) 共 25 頁(yè),L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第 3、4天。④ TA方案：,替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第 1～4天；阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg

55、 · m -2 · d-1（分 2次），靜滴，第 1～7天。,血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注 1～2次。,3．維持治療,每月 1個(gè)療程，直到緩解后 3年。每 6個(gè)月給予 1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每 3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。維持治療方案： MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）,6-MP 60 mg ·m -2

56、· d-1，晚服，第 1～7天。MTX 20 mg ·m -2 · d-1, 口服，第 8天。維持治療期間的強(qiáng)化治療方案： MOACD方案米托蒽醌（MTZ） 6?8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)，靜滴，第 1～2天。,VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大劑量不超過 2 mg/每次，第 1天；,阿糖胞苷（AraC） 100 m

57、g· m -2 · d-1 （分 2次）, 靜滴，第 1～5天。,CTX 600 mg · m -2 · d-1，第 1天；,地塞米松（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或靜滴，第,第 19 頁(yè) 共 25 頁(yè),1～7天。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）預(yù)防治療,任何類型的成人 ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào) CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療

58、等。低危組共鞘注 12次，高危組 16次。,①三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是 CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷 CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成 12次鞘注，高危組為 16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后(中性粒細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞)應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。② 預(yù)防性頭顱放療：擬行 HSCT者移植前不建議行顱腦放療

59、預(yù)防 CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或 35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量 1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。,③ CNSL治療：確診為 CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注 2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周 1次、連續(xù) 4～6周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征

60、好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為 2000～2400cGy，脊髓放療劑量為 1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。進(jìn)行過預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。5．鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測(cè)治療,患者維持治療期間定期檢測(cè)血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL,第 20 頁(yè) 共 25 頁(yè),融合基因及流式殘留病檢測(cè)，每 3月復(fù)查一次。,（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目：,1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。,2.臟器功

61、能評(píng)估。,3.骨髓檢查（必要時(shí)）。4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。,（七）化療中及化療后治療。,1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用,抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。,2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）等。,3. 成分輸血: 適用于 Hb﹤80g/L, PLT﹤

62、20×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在 DIC傾向則 PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。,4. 造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。,（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良

63、好。第 21 頁(yè) 共 25 頁(yè),2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。,（九）有無(wú)變異及原因分析。,1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān),的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 若治療過程中出現(xiàn) CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3. 治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。,第 22 頁(yè) 共 25 頁(yè),,,,,,,,,二、完全緩解的成人 Ph-ALL臨床路徑表單,適用對(duì)象：第一診斷為成人 Ph

64、-急性淋巴胞白血病達(dá) CR者（ICD10：C91.000）擬行緩解后續(xù)化療,患者姓名：住院日期：,性別：,年齡：,門診號(hào)：,住院號(hào)：日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天內(nèi),年,月,日,出院日期：,年,月,時(shí)間,住院第 1天,住院第 2天,□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單,□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成入院檢查,主要診療工作,□ 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）,□ 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估,□ 腰穿+鞘內(nèi)注射

65、,□ 患者家屬簽署授權(quán)書、輸血同意書、骨穿同 □ 根據(jù)血象決定是否成分輸血,意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書,□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 確定化療方案和日期長(zhǎng)期醫(yī)囑：,長(zhǎng)期醫(yī)囑：,□兒科血液病護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎其它□抗生素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑,□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 抗生素（必要時(shí)）□ 其它醫(yī)囑,重要醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑：,臨時(shí)醫(yī)囑：,□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī),□ 骨穿（需要

66、時(shí)）,□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血 □ 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)、ABL激酶突變,前檢查,檢測(cè),□ 胸片、心電圖、腹部 B超,（有條件并需要時(shí)）,□ 頭顱、頸胸部 MRI或 CT、脊柱側(cè)位片、腦電 □ 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)（視患者情況而定） □ 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)□ 復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng) □ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）,檢查,□ 其它醫(yī)囑,□ 靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)

67、）□ 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□ 其它醫(yī)囑,主要護(hù)理工作,□□,介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估,□ 宣教（血液病知識(shí)）,病情 □無(wú) □有，原因：變異 1、,□無(wú) □有，原因：,1、2、,記錄 2、,護(hù)士簽名,醫(yī)師簽名,第 23 頁(yè) 共 25 頁(yè),,時(shí)間,住院第 3天,主要 □ 患者家屬簽署化療知情同意書診療 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案工作 □ 住院醫(yī)師完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：,□

68、□□,化療,重要臟器保護(hù)止吐,□ 化療醫(yī)囑(以下方案選一)□ CAM:,□ COATD:,CTX 750 mg·m-2·d-1，第 1,8天（美司鈉） CTX 750 mg·m-2·d-1，第 1天（美司鈉解救）；,重要醫(yī)囑,Ara-C 100mg·m-2·d-1，第 1-3，8-10天6-MP 60mg·m-2·d-1 ，第 1-7天□

69、HD-MTX + L-asp,VCR 1.4 mg·m-2·d-1（不超過 2 mg），第 1天；Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第 1-7天；VM-26 100 mg·m-2·d-1，第 1-4天；,MTX 3.0g·m-2·d-1,DXM 6 mg·m-2·d-1，第 1-7天。,CF 15 mg·m-2 ，6

70、小時(shí)一次，3-8次，根據(jù) MTX血藥濃度給予調(diào)整。L-asp 6000IU.M-2.d-1, 第 3、4天?！?MA：,MTZ 6?8 mg.m -2.d-1(5 mg/支)，第 1～3天。AraC 0.75 g.m -2 ，q12h, 第 1～3天。□ VDLD:,VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超過 2 mg），第 1,8,15,22天；DNR 40 mg·m-2·d-1，第

71、 1-3天；,L-asp 6000 IU·m-2·d-1，第 11,14,17,20,23和 26天；DXM 8mg·m-2·d-1，第 1-7，15-21天。,□ VDCD:,VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超過 2 mg），第 1,8,15,22天；DNR 40 mg·m-2·d-1，第 1-3天；,CTX 750mg·m-2

72、3;d-1，第 1、8天；,DXM 8mg·m-2·d-1，第 1-7，15-21天。,□ TA:,VM-26 100 mg·m-2·d-1，第 1-4天；Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第 1-7天?！?補(bǔ)液治療（水化、堿化）,□ 止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑,□,其它醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑：,□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□ 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□ 靜脈插管維護(hù)、換藥,□ 血常

73、規(guī),□ 血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□ 其它醫(yī)囑,主要 □ 隨時(shí)觀察患者病情變化,護(hù)理 □ 心理與生活護(hù)理,工作 □ 化療期間囑患者多飲水,病情 □ 無(wú) □有，原因：,變異 1、記錄 2、護(hù)士,簽名,醫(yī)師,簽名,第 24 頁(yè) 共 25 頁(yè),,時(shí)間主,住院第 4-20天,出院日,□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫,□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院,要,診,□ 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能