tha圍手術期處理

1、THA術前準備,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 關節(jié)外科張先龍,全髖關節(jié)置換,高臨床成功率90～95％的良好至極好臨床療效低并發(fā)癥發(fā)生率,術前準備,病人選擇檢查與調整假體選擇模板測量,病人選擇,保守治療失敗影響日常生活X線證實病變有相應的病情體重年齡,,病人選擇：適應證,類風關、股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷后、髖部良惡性腫瘤、D.D.H、Paget病、強直性脊柱炎髖關節(jié)骨關節(jié)炎最合適,病人選擇：手術指征,年齡疼痛關節(jié)功

2、能障礙、畸形,患者年齡是重要的參考因素,術前檢查,本科檢查（與手術密切相關）雙下肢長度髖關節(jié)活動度Thomas征Trendelenburg試驗是否存在感染灶,,生化檢查血液生化指標三大常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、電解質血糖、血沉、CRP、血氣分析（>60y)輸血相關指標肝炎全套、HIV、梅毒,,特殊檢查X線檢查雙髖正位片 患髖側位片胸片心電圖肺功能心超：射血分數(shù)24h Holter下肢靜脈B超,D

3、VT的預防：臨床研究,目的：研究延遲手術的老年股骨頸骨折患者人工關節(jié)置換術前深靜脈栓塞發(fā)生情況及治療策略,研究對象,2007年1月至2007年4月間入院行THA術的年齡大于60歲的股骨頸骨折患者72例 平均年齡72.97歲男性21例，女性51例 超過2月的陳舊性骨折有3例，其余患者從發(fā)病到入院的平均時間為6.1天。,方法,患者行全身情況評估，剔除手術禁忌患者DVT臨床評估，包括：患肢疼痛、腫脹、增粗、靜脈怒張、Homan征等

4、入院第二、三天行下肢靜脈超聲檢查 確診為深靜脈栓塞的病人給予低分子肝素、巴曲酶抗栓治療或植入下腔靜脈濾器。,結果,72例中血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢血栓6例，其中單純近端血栓2例，遠端血栓2例，遠、近端混合血栓2例；1例患者術前CT檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀的肺動脈栓塞 老年股骨頸骨折患者術前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33％，近端血栓的發(fā)生率為5.56％，血栓性疾病(DVT+PE)發(fā)生率為9.72％,股總靜脈局限性血栓形成，不完全栓塞,病例一,

5、腘靜脈血栓,病例二,股靜脈血栓,腓靜脈血栓,比目魚肌靜脈血栓,病例三,本研究術前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33％，特別是近端血栓或混合血栓的發(fā)生率達5.56％對于延遲入院及手術的老年股骨頸骨折患者的術前超聲篩選能有效發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并降低圍手術期并發(fā)癥,防治策略,術前篩選未發(fā)現(xiàn)DVT的患者入院時即應用低分子肝素預防DVT遠端血栓低分子肝素，術后第二天起予巴曲酶抗栓治療不能馬上手術的患者，先予巴曲酶抗栓治療，再予

6、應用低分子肝素近端血栓或混合血栓術前植入下腔靜脈濾器＋溶栓＋低分子肝素,溶栓治療,東菱克栓酶 10mg 第一天 患側足背靜脈注入（巴曲酶） 5mg 第三、五天靜脈用藥兩次低分子肝素40mg 每天一次（克賽）,介入治療,男性，84歲，新鮮股骨頸骨折術前血管超聲及造影證實DVT,彩超見股靜脈及腘靜脈血栓形成,介入治療,下腔靜脈濾器植入,術前內科疾病的準備和處理,,,糖 尿 病心血管系統(tǒng)

7、高血壓冠心病、心律失常呼吸系統(tǒng)：減少或預防術后肺部并發(fā)癥,假體選擇,令人眼花繚亂,骨水泥型假體,生物型假體,髖關節(jié)假體,,,生物型假體,遠端固定,全層固定,近端固定,,,,近端固定,直柄,解剖柄,,,直柄,歐洲派,美國派,,,什么柄最好？,選擇具有良好長期隨訪結果的產品,全涂層設計的錐形方柄越來越被廣大醫(yī)生接受,plus,Depuy,負重面處理,,,,,,,,必須了解每個假體的設計理念必須了解每個假體的安裝要求必須了解每個假體的

8、型號特點,才能去結合病人的實際情況去選擇----------------合適的假體型號、規(guī)格和固定方式,病人的實際情況,年齡骨質量股骨解剖形態(tài)可耐受性全身狀況經濟能力,年齡 ….,> 70, …60 ~ 70….< 60 …. 傾向非骨水泥假體 傾向使用全髖關節(jié)置換,年齡因素 - 純年齡-生理年齡什么樣的病人算年輕?45 歲- DM/HT/Restricted activity

9、70 歲- One set tennis- 2 girl friends- 3 Pegs of Whisky,骨質量骨質疏松明顯－骨水泥骨質條件好－生物型,,,,,,,骨與關節(jié)的形態(tài),股骨解剖形態(tài) : 近端 \ 遠端\ 頭－頸,,,,,髓腔形態(tài),X/Y=比值 A型：小于0.5

10、 非骨水泥 B型: 0.5-0.75 兩者均可 C型: 大于0.75 骨水泥,,,CCD 大，頸長,股骨近端弧形大，頸干角小,股骨髓腔大，骨質疏松

11、,股骨髓腔小，頸干角大,年齡 : 年輕 \ 年老,,,骨質量,好 \ 差,好 \ 差,,非骨水泥,,非or骨水泥,骨水泥,,,,骨水泥,耐受性負重面,,? 陶瓷 ? 金屬,,,,,,在選擇假體時以下也必須考慮,活動量經濟條件耐受性,假體選擇,目前可供選擇的假體超過30 種設計4 ～ 5 種金屬材料4 種承重面處理4 種表面處理技術用來促進骨長入Charnley 骨水泥人工關節(jié)仍然是金標準,MESSA

12、GE,Sticker on my Grandfather’s cupboardI like everything old -Old House – it gave me a shelterOld Car – it made me mobileOld Wife – the Devil, butSHE HAS BEEN WITH ME - RELIABLE, DEPENDABLE & UNDERSTAN

13、DING,模板測量,,標準術前X線片,為何使用模板,匹配好＝固定好恢復解剖關系＝恢復生物力學（Offset，肢體長度，旋轉中心）減少并發(fā)癥減少機械失敗,情況一,對側髖關節(jié)正?；紓润y臼形態(tài)和股骨髓腔形態(tài)和正常側基本一致,測量正常側,新鮮股骨頸骨折、無脫位的髖關節(jié)骨關節(jié)炎,確定測量髖臼大小及髖關節(jié)的旋轉中心,選擇股骨假體并確定股骨頸截骨線,情況二,對側髖關節(jié)正常患側髖臼形態(tài)和股骨髓腔形態(tài)和正常側不一致,從正常側量到患側,髖臼發(fā)

14、育不良,確定正常側髖關節(jié)的旋轉中心鏡像至患側,,,確定股骨頸截骨線,對側髖關節(jié)正常，可以對側為參照選擇合適的頸長（一般將設計的頸長定為中頸，以保留適當?shù)恼{整余地）將假體股骨頭的旋轉中心與髖臼假體的旋轉中心相吻合定出截骨高度可以小粗隆為參照鏡像確定在患側的截骨高度,確定股骨假體的大小,在截骨位置正確選擇股骨假體的尺寸需考慮股骨在側位片上的匹配程度,情況三,雙側髖關節(jié)均不正常,各自測量,雙側DDH或強直性脊柱炎,要點,旋轉中心于