醫(yī)療機構義齒制作、使用及管理的調(diào)查問卷

1、—2—附件定制式義齒產(chǎn)品監(jiān)管工作調(diào)查問卷(醫(yī)療機構)一、調(diào)查目的本調(diào)查旨在通過對醫(yī)療機構義齒制作、使用及管理的現(xiàn)狀調(diào)查，制定醫(yī)療機構義齒制作、使用及管理的規(guī)范。希望貴單位組織熟悉相關調(diào)查內(nèi)容的部門和人員進行填寫。此調(diào)查問卷僅用于工作調(diào)研，不作為行政檢查使用，請?zhí)顚懭巳鐚嵦顖蟆Ｎ宜緦λ顖蟮膯挝患皞€人信息予以保密。填寫人應根據(jù)您單位的實際情況填寫本問卷，并請在下面的建設性意見專欄中，依本人的觀點，提出您的寶貴意見，以便我們制訂更好的管理規(guī)

2、范，使廣大患者受益。謝謝支持！二、調(diào)查對象A1:_________省_________市，醫(yī)療機構名稱：A2:醫(yī)療機構性質(zhì)：⒈公立□⒉民營□A3:醫(yī)療機構類別：⒈綜合醫(yī)院□⒉口腔?？漆t(yī)院□3.門診部或診所□三、調(diào)查內(nèi)容B1.貴單位所使用的定制式義齒的來源？1.自制□2.部分外購□3.外購□(請?zhí)罛2繼續(xù)作答)貴單位義齒加工室單位聘用的員工目前情況是：B1.1學歷：初中及以下人，職高及高中人，大專及大學人，研究生及以上人。B1.2職稱：

3、初級職稱人；中級職稱人；高級職稱人B1.3貴單位義齒加工室是否建立生產(chǎn)使用檔案？—4—B4.3.4貴單位所使用的定制式義齒采購自幾家企業(yè)？1.1家□2.24家□3.5家及以上□B4.3.5貴單位是否不定期更換生產(chǎn)廠家？1.是□2.否□(請?zhí)罛5繼續(xù)作答)一般是因為以下哪種原因？1.產(chǎn)品質(zhì)量□2.價格□3.生產(chǎn)周期□4.售后服務□5.其他□B5.貴單位所使用的定制式義齒有無驗收記錄？1.有□2.無□（請?zhí)罛6繼續(xù)作答）B5.1驗收記錄

4、包括哪些內(nèi)容？（可多選）1.患者姓名□2.生產(chǎn)企業(yè)□3.產(chǎn)品注冊證號□4.業(yè)務員姓名□5.產(chǎn)品編號或追溯編碼□6.驗收結果□7.驗收人員簽字□8.驗收日期□9.加工單號□B6.定制式企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)是否提供正規(guī)的發(fā)票或隨貨銷售票據(jù)？1.是□2.否□3.不詳□B7.貴單位所使用的定制式義齒是否有使用記錄？1.是□2.否□（請?zhí)罛8繼續(xù)作答）B7.1定制式義齒使用記錄包括哪些項目？1.患者姓名□2.產(chǎn)品名稱□3.產(chǎn)品編號或追溯編碼□4.使用日