內(nèi)科常見病

1、內(nèi)科常見病,健康教育教研室 梁立超,感 冒,普通感冒在美國是每年超過2500萬次就診最常見的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類最常遇到的感染性綜合征”2,多長時間患一次感冒？---來自國內(nèi)5000多例患者的調(diào)研,數(shù)據(jù)來自2010年中國感冒的認(rèn)知及治療現(xiàn)狀（患者部分）統(tǒng)計(jì)分析：7個地區(qū)10個城市，華北（北京、天津）、華東（上海、南京）、華中（鄭州）、華南（深圳）、西南（成都

2、）、西北（西安、蘭州）、東北（沈陽）感冒患者5021人；本項(xiàng)調(diào)研由中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學(xué)中心共同完成,普通感冒的病原學(xué),大部分由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體,冠狀病毒,呼吸道合胞病毒,鼻病毒,腺病毒,副流感病毒,30～40%,10～15%,10～15%,未知病毒,30～40%,感冒的病理生理,①病毒進(jìn)入人體,②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中，與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合,③病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病

3、變及炎癥反應(yīng),④釋放各種炎癥物質(zhì),激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子),⑤各種感冒癥狀,感冒的不同癥狀群,鼻部卡他癥狀為主鼻塞打噴嚏流鼻涕全身癥狀發(fā)熱頭痛關(guān)節(jié)痛（四肢酸痛）咳嗽,普通感冒的病程,無并發(fā)癥的普通感冒，一般5～7天后可痊愈老年人和兒童容易出現(xiàn)感冒并發(fā)癥。若伴有基礎(chǔ)疾病的普通感冒患者則臨床癥狀較重且遷延，容易出現(xiàn)并發(fā)癥使病程延長,普通感冒的實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋

4、巴細(xì)胞比例相對增加，重癥患者可有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。病毒學(xué)檢查：臨床上一般不需要做普通感冒的病毒學(xué)檢查，主要用作流行病學(xué)研究。病毒特異抗原及其基因檢測病毒分離血清學(xué)檢查,普通感冒診斷原則,普通感冒主要依據(jù)典型的臨床癥狀診斷，并在排除其他疾病的的前提下確定診斷,感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷,流感起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以全身中毒病狀為主，呼吸道癥狀較輕,普通感冒與急性細(xì)菌性鼻炎、過敏性鼻炎的鑒別診斷,普通感冒與鏈球菌性咽炎

5、、皰疹性咽峽炎的鑒別診斷,普通感冒 以鼻部卡他癥狀為主，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感 四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較 診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀 鏈球菌性咽炎主要致病菌為A型ß-溶血性鏈球菌 其癥狀與病毒性咽炎相似，發(fā)熱可持續(xù)3-5天，一般病程在1周左右。 好發(fā)于冬春季節(jié)；以咽部炎癥為主，可有咽部不適、發(fā)癢、灼熱感、咽痛等，可伴有發(fā)熱、乏力等 檢查時有咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫

6、大并有觸痛 鏈球菌型咽炎診斷主要靠咽拭子培養(yǎng)或抗原快速檢測 皰疹性咽峽炎 發(fā)病季節(jié)多發(fā)于夏季，常見于兒童，偶見于成人 咽痛程度較重，多伴有發(fā)熱，病程約1周；有咽部充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍環(huán)繞紅暈 病毒分離多為柯薩奇病毒A,普通感冒的治療原則,以對癥治療、緩解感冒癥狀為主同時注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)性細(xì)菌感染目前尚無特效的抗病毒藥物,感冒對癥

7、治療常用藥物,,鼻塞流涕、打噴嚏、流淚發(fā)熱、咽喉痛、全身酸痛等咳嗽祛痰，提高咳嗽對氣道分泌物的清除率,常用藥物,針對癥狀,減充血劑（鹽酸偽麻黃堿）抗過敏藥/第一代抗組胺藥（撲爾敏/苯海拉明）解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚/布洛芬）鎮(zhèn)咳藥物（右美沙芬/可待因）祛痰藥物 （愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索、溴已新,常用治療感冒的復(fù)方制劑一覽表,,中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識.,警惕隱藏的重復(fù)給藥,

8、功能不同的藥物可能含有相同的成分：例如：某些止咳藥也含有感冒藥成分 美敏偽麻溶液(如惠菲寧成分為右美沙芬、氯苯那敏和偽麻黃堿)類別不同的藥物可能含有相同的成分：例如：某些中成藥實(shí)際含有西藥成分 Vc銀翹片（含對乙酰氨基酚） 感快好片、速感靈膠囊（含對乙酰氨基酚和氯苯那敏） 999感冒靈（含對乙酰氨基酚、氯苯那敏和咖啡因）商品名不同的藥物可能含有相同的成分：例如：某些感冒藥主藥成分完全相

9、同（含量不同） 泰諾感冒片 = 日夜百服嚀夜片(僅對乙酰氨基酚含量不同),避免重復(fù)和超量用藥,盡管治療感冒的藥物品種繁多，名稱各異，但其組成相同或相近，藥物作用大同小異，因此復(fù)方抗感冒藥物應(yīng)只選用其中的一種，如果同時服用兩種以上的復(fù)方感冒藥，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率?！镀胀ǜ忻耙?guī)范診治的專家共識》,普通感冒輸液有講究,感冒患者使用藥物治療時應(yīng)首選口服藥物，避免無根據(jù)的盲目靜脈補(bǔ)液。——

10、《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》,靜脈補(bǔ)液僅適用于以下幾種情況：①因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要靜脈給藥；②由于患者嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂需補(bǔ)充體內(nèi)水、電解質(zhì)；③由于胃腸不適、嘔吐而無法進(jìn)食，需通過補(bǔ)液維持身體基礎(chǔ)代謝。,兒童感冒用藥,非處方感冒藥物在2歲以下幼兒中應(yīng)用的安全性未被確認(rèn)，因此不能用于幼兒的普通感冒。若必須應(yīng)用藥物控制，則應(yīng)該給予國家藥監(jiān)行政部門批準(zhǔn)在幼兒中使用的藥物。嬰幼兒不要使

11、用復(fù)方阿司匹林，其興奮作用易導(dǎo)致神經(jīng)抑制機(jī)制尚未健全的嬰幼兒在高熱時發(fā)生驚厥兒童發(fā)熱應(yīng)慎用阿司匹林等水楊酸類藥物，因?yàn)楹笳吣軌蛘T發(fā)Reye綜合征并導(dǎo)致患兒死亡。,妊娠及哺乳期期婦女用藥注意,絕大多數(shù)感冒藥孕婦都應(yīng)慎用，特別是妊娠頭3個月應(yīng)當(dāng)禁用含以下成分的感冒藥,× 阿司匹林、苯海拉明、金剛烷胺致畸胎× 雙氯芬酸鈉、布洛芬、可待因?qū)μ河卸拘?建 議,盡量不使用阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、

12、右美沙芬等可影響胎兒發(fā)育或?qū)е略衅谘娱L。妊娠三個月內(nèi)禁用愈創(chuàng)木酚甘油醚,孕婦,哺乳期婦女,盡量不要使用苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、金剛烷胺等，因?yàn)檫@些藥物能夠通過乳汁影響幼兒,第一代抗組胺藥物使用注意事項(xiàng),第一代抗組胺藥物具有抗膽堿能作用，影響神經(jīng)元或神經(jīng)肌接頭的傳導(dǎo)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能一過性紊亂和注意力不集中,從事駕駛、高空作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)工作者不宜服用含有馬來酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家

13、共識》,減充血劑使用注意事項(xiàng),未控制的嚴(yán)重高血壓或心臟病以及同時服用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、缺血性心臟病以及前列腺肥大的患者慎用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物青光眼患者不建議使用偽麻黃堿作為局部用藥,解熱鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)咳藥使用注意事項(xiàng),解熱鎮(zhèn)痛藥：肝腎功能不全、血小板減少、有出血癥狀和/或有穿孔病史者應(yīng)慎用或禁用含有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物鎮(zhèn)咳藥慢性阻塞性肺病

14、和重癥肺炎患者應(yīng)慎用含有可待因和右美沙芬的感冒藥物，因?yàn)榭纱蚝陀颐郎撤业闹袠墟?zhèn)咳作用可影響痰液的排出,預(yù)防,*室內(nèi)開窗通風(fēng)，保持空氣清新；*少去人群密集的場所，患者更要注意避免與他人接觸；勤洗手；*加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抗病能力；*冬春季節(jié)氣候多變，適時增減衣服；*多飲水，清淡飲食；*可注射流感疫苗和各型普通感冒疫苗。,肺炎,是冬春季節(jié)呼吸道常見病。 肺炎可有多種病菌感染引起。常見的病菌有：各類細(xì)菌、病毒、支

15、原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。 在大學(xué)生中，肺炎的致病菌以肺炎鏈球菌為最常見,臨床表現(xiàn)：（大葉性肺炎）,寒戰(zhàn)高熱，T390C-400C ,可持速2－3天，同時伴咳嗽、胸痛、全身肌肉酸脹。早期可為干咳，隨著病情發(fā)展逐漸咳痰，部分為鐵銹色痰。病變擴(kuò)大影響呼吸可出現(xiàn)氣急、紫紺等。X線檢查可見肺段或肺葉呈炎性浸潤性改變。病程一般為1－2周,治療,一般治療：多飲水，注意休息。 對癥治療：降溫、止咳、祛痰等。 病原治療：選擇適當(dāng)?shù)目咕?/p>

16、素。,預(yù)防,避免受涼，預(yù)防感冒；經(jīng)常鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì),病毒性心肌炎,是由病毒感染的、造成心肌受損的一種常見的心臟病。多繼發(fā)于感冒。其發(fā)病率近年有逐漸上升趨勢。,病毒性心肌炎,病因：常見的病毒有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、肝炎病毒等。病理：病毒→ 心肌C → C內(nèi)繁殖→ C炎癥水腫、壞死→心肌C溶解、心肌間質(zhì)炎性C浸潤→影響心肌C的代謝→心肌缺血缺氧。,病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn)： 心肌受損程度不同，臨床表現(xiàn)輕重差別很大。

17、癥狀：輕者可無癥狀，僅在活動時感覺胸悶、心悸、乏力、頭昏；重者可有低熱（380C左右）、氣急、呼吸困難、心律失常等。體征：心界擴(kuò)大、心音弱、心律不齊，心尖區(qū)可聞及SM。輔檢：WBC正?；颉?；ESR ↑；EKG:ST-T變化；X-Ray：心影擴(kuò)大。,病毒性心肌炎,治療： 臥床休息2－3W，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量。應(yīng)用營養(yǎng)心肌、改善心肌新陳代謝的藥物2－3W。抗病毒治療效果不肯定。急性期可用適量激素類藥物，并注意對癥處

18、理。同時治療原發(fā)病或并發(fā)癥。,病毒性心肌炎,預(yù)防： 注意衛(wèi)生，減少感冒； 勞逸結(jié)合，避免疲勞； 堅(jiān)持長期體育鍛煉，提高機(jī)體抗病能力。,高血壓病,高血壓病是以動脈血壓升高為特征的伴有心腦腎等器官病理改變的全身性疾病，也是對人類健康威脅最大的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界高血壓患病人數(shù)已達(dá)8.4億，據(jù)估計(jì)我國現(xiàn)有高血壓患者近2億人。,高血壓病,血壓：是血液在血管里流動時對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。包括收縮壓和舒張壓兩個數(shù)值：收縮壓是指心臟在收縮

19、時血液流動對血管壁的壓力；舒張壓則是指心臟在舒張時由于大動脈彈性回縮驅(qū)使血液繼續(xù)流動對血管壁的壓力。,高血壓病,測量血壓的方法1. 水銀柱式2. 氣壓表式3. 電子血壓計(jì)4. 動態(tài)血壓,正確的血壓測量,,高血壓病,自測血壓 部位：上臂肱動脈處。 方案： 每周測３天； 每天測２次（早晨７～８時和晚上７～８時）； 每次測３遍取平均值； 血壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測１～３天； 治療方案變更或者血壓極不穩(wěn)定者

20、，需要每天測量,高血壓病,病因： 確切病因不明。但影響血壓的因素很多，如遺傳因素、精神情緒、用腦過度、吸煙飲酒、某些藥物或疾病、不科學(xué)飲食等。 臨床將高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：,高血壓病,原發(fā)性：（無明確病因，占95％） 緩進(jìn)型：最常見（90％）病情進(jìn)展慢病程長。 惡性型：少見（10％），多見青年人。進(jìn)展快病程短，易發(fā)腦溢血。繼發(fā)性：癥狀性高血壓（占5％）。常繼發(fā)于急慢性腎炎、腎A狹窄、嗜酪細(xì)胞瘤等。,高血

21、壓病,臨床表現(xiàn)：癥狀:早期多數(shù)無癥狀，僅在勞累后感頭昏、心悸、失眠、胸悶等。隨著病程的延長，血壓逐漸升高，癥狀愈來愈明顯，且易造成心、腦、腎等器官的損害。如高血壓性心臟病、腦溢血、高血壓性腎病等,高血壓病,體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,高血壓病,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高

22、密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等,高血壓病,并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過

23、多引起腦水腫,高血壓病,3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一,高血壓病,診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)即未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg,

24、高血壓病,診斷高血壓時注意事項(xiàng)在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓,高血壓病,排除繼發(fā)性高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或

25、伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,高血壓的分級與分期,（1）高血壓的分級分 級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 ＜120 和 ＜80正常血壓 ＜130 和 ＜85

26、正常高限血壓 130－139 和／或 85－89高血壓1極 140－159 和／或 90－99高血壓2極 160－179 和／或 100－109高血壓3極 ≥180 和／或 ≥110,高血壓的分級與分期,（2）高血壓病的分期： 根據(jù)對心、腦、腎的損害程度將高血壓分為三期： I 期：無心腦腎損害； II期：有心腦腎損害，但功能還在代償

27、狀態(tài)； III期：有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等。,高血壓的分級與分期,（3）分級分期的意義,高血壓分級、分期在臨床上的實(shí)用意義在于：分期說明高血壓所造成重要臟器損害存在的狀態(tài)和程度；而根據(jù)血壓水平進(jìn)行的分級則是對高血壓可能產(chǎn)生的危險從實(shí)用角度提示預(yù)測和預(yù)警，對高血壓的防治策略提供現(xiàn)實(shí)的依據(jù)和意義，故具有很強(qiáng)的科學(xué)性和指導(dǎo)性,高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；

28、血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄,并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,,高血壓病,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病

29、發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況,↑高血壓有效控制 心腦血管發(fā)病 →,高血壓病

30、治療,非藥物治療的意義 一定程度上降低血壓 減少抗高血壓藥物的使用量 最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險因素非藥物治療的適用范圍 所有的高血壓病人。 尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。 高血壓病的輔助治療措施。,高血壓病治療,非藥物治療內(nèi)容合理膳食 清淡低脂飲食，限制鈉鹽（ ＜ 6g∕日）， 控制體重 標(biāo)準(zhǔn)體重＝身高（cm）－

31、110（女）－105 體重指數(shù)：體重(kg)∕身高(m) 2 ≤24 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 戒煙 減輕精神壓力，保持平衡心態(tài),高血壓病治療,非藥物治療的作用,高血壓病治療,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類,利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑 低劑量復(fù)方制劑,各類降壓藥選擇參考,高血壓病治療,1.利尿劑,包括

32、噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時,高血壓病治療,2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并

33、心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病,高血壓病治療,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心

34、力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,高血壓病治療,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg/dl患者慎用,高血壓病治療,5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,起效緩慢，持久而平穩(wěn)

35、，6～8周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效 治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,高血壓病治療,高血壓藥物治療步驟,第一步：單藥應(yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑

36、量開始，逐步達(dá)到有效劑量。,高血壓病治療,但單一用藥僅使40％患者達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。 2級高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。 對于血壓水平在2-3級、危險分層屬于高危/很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。 高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。 固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。,高血壓病,預(yù)防： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：高血壓病是全身性疾病，它不單受生物學(xué)因

37、素的影響而且包括社會心理因素在內(nèi)。如現(xiàn)在生活水平的提高、生活節(jié)奏感快、競爭意識強(qiáng)、壓力大等對血壓的影響都密切相關(guān)。*平素低鹽飲食，忌煙酒，葷素飲食合理搭配；*生活、學(xué)習(xí)、工作保持規(guī)律，馳張有度；學(xué)會心理自我調(diào)適。*適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。,潰瘍病,包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，是消化系統(tǒng)的常見病。患病率約10％左右，多在年輕時發(fā)病，大部可以治愈，少數(shù)反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。病 因：確切病因不明，但研究證明與精神、飲食因素有關(guān)。精神因素

38、：生活、學(xué)習(xí)過于緊張，心理挫傷、焦慮等。飲食因素：生活無規(guī)律，暴飲暴食、過熱過冷、喜辛辣、嗜煙酒，破壞胃粘膜。,潰瘍病,病 理：胃內(nèi)有三種細(xì)胞分泌不同的化學(xué)物質(zhì)：胃壁C分泌鹽酸（一種游離酸、一種與Pr結(jié)合酸），滅菌、腐蝕食物、激活消化酶。胃主C分泌胃蛋白酶原，在鹽酸的作用下變?yōu)橛谢钚缘奈傅鞍酌?，幫助食物消化。胃腺C分泌粘液，為堿性液，保護(hù)胃粘膜。通常情況下三種物質(zhì)保持相對平衡，當(dāng)任何因素造成胃酸分泌↑粘液分泌↓或胃粘膜屏

39、障受到破壞時，H＋反滲→自身消化、屏障受損→細(xì)菌侵入→炎性改變→形成潰瘍。,潰瘍病,臨床表現(xiàn)： 主要為上腹部隱痛、鈍痛、燒灼感。但胃潰瘍、十二指腸潰瘍與飲食關(guān)系有一定規(guī)律。 胃潰瘍： 進(jìn)食→疼痛→緩解十二指腸潰瘍： 疼痛→進(jìn)食→緩解因而有： 胃潰瘍→厭食→消瘦； 十二指腸潰瘍→喜食→體重?zé)o變化之說,潰瘍病,并發(fā)癥： 大出血：是潰瘍病常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為柏油樣便

40、，出血量大時，可嘔血。 穿 孔：潰瘍侵及胃腸壁全層，疼痛加重難忍，波及全腹（腹膜炎），常是外科急腹癥。 梗 阻：潰瘍周圍炎癥水腫，出現(xiàn)嘔吐。 惡 變：少數(shù)胃潰瘍有惡變（10％），多發(fā)生在中年以上。表現(xiàn)為疼痛規(guī)律改變、食欲下降、消瘦、貧血、大便OB持續(xù)(+),潰瘍病,治療：（1）非藥物治療保持生活規(guī)律，不飲酒，不暴飲暴食，不食油炸或堅(jiān)硬食物。（2）藥物治療制酸：蘇打片、硫糖鋁，中和胃酸。H2受體

41、拮抗劑：甲氰咪胍、雷尼替丁等，抑制胃酸分泌，阻止H＋反滲?？鼓憠A能藥：阿托品、654－2、顛茄片等，阻滯迷走N釋放乙酰膽堿，解除平滑肌痙攣，減少胃酸分泌?？咕兀喊⒛髁?、奧美拉唑等，抑制對潰瘍病有直接影響的幽門螺旋桿菌和其他致病菌,糖尿病,由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患

42、病率5.9％。預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾目前我國有5000萬糖尿病病人，糖尿病前期患者也高達(dá)4000萬，由于現(xiàn)代膳食結(jié)構(gòu)不平衡，我國每年新增糖尿病病人約120萬，成為流行病，成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的重要疾病之一。,糖尿病,大多數(shù)（90％）為非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）-----即Ⅱ 型糖尿病 極少數(shù)（10％）為胰島素依賴型 糖尿?。↖DDM） -----即Ⅰ型糖尿病 2型：多見于中老年、體型肥

43、胖者。男女無差別，病情進(jìn)展緩慢，早期無自覺癥狀?？诜堤撬幆熜锌伞６鄶?shù)為長期高熱量飲食，對胰島素產(chǎn)生抵抗，血糖↑。 1型：發(fā)病年齡30歲以下，有家族遺傳史。病情進(jìn)展快，預(yù)后較差。口服降糖藥無效，需胰島素治療。,糖尿病,病因病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病,糖尿病,發(fā)病機(jī)制胰島

44、素絕對或相對不足葡萄糖　肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡,糖尿病,糖尿病的典型表現(xiàn),糖尿病,糖尿病的其他癥狀,糖尿病,糖尿病的危害,糖尿病,一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)

45、 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖 兒童1.75g/kg,總量不超過75g,糖尿病,四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1c 3%～6% GHbA1 8%～10% 果糖胺 1.7～2.8mmol/L,糖

46、尿病,五、血漿胰島素和C肽測定 胰島素 空腹 5～20mu/L 30～60 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高

47、滲性昏迷：血滲透壓,,糖尿病,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí),糖尿病,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿血糖濃度mmol/L (mg/dl)糖尿

48、病 空腹 ≥7.0（126） 和/或 服糖后2小時 ≥11.1（200）糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） < 7.0(126) 服糖后2小時 ≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(

49、IFG) 空腹 ≥6.1(110)～<7.0(126) 服糖后2小時（如有檢測） <7.8(140),糖尿病,鑒別診斷（一） 其他原因所致的尿糖陽性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽性,糖尿病,（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4

50、 應(yīng)激和急性疾病時 5 藥物,糖尿病,（三）1型與2型糖尿病的鑒別,1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，60～65歲起病方式 急 緩慢而隱匿起病時體重 正常或消瘦 超重或肥胖“三多一少”癥群 典型

51、 不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小慢性并發(fā)癥 心血管 較少 >70%,主要死因 腎病 30%～45%，主要死因 5%～10% 腦血管 較少

52、 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗,糖尿病,治療目的 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量原則 早期治療、長期治療、綜合治療

53、 治療個體化措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療,糖尿病,糖尿病治療的目標(biāo)A－A1c，糖化血紅蛋白B－Blood presure，血壓C－Cholesterol，膽固醇－脂代謝紊亂,糖尿病,血糖(mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0非空腹：4.4–8.0 ≤10.0 >1

54、0.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5,糖尿病,血壓 （mmHg）理想 良好 差140/90BMI(kg/m2) 理想 良好 差男性： <25 <27 ≥27女性： <24 <26 ≥26,糖尿病,血脂控制目標(biāo)

55、 理想 良好 差TC(mmol/L) <4.5 ≥4.5 ≥6.0HDL-C 1.1 ～0.9 <0.9 TG <1.5 1.5～ ≥2.2LDL-C 2.6 2.6～ ≥3.30,糖尿病,飲食治療（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105

56、 休息時 25～30kcal/(kg·d) 輕體力勞動 30～35 kcal/(kg·d) 中度體力勞動 35～40kcal/(kg·d) 重體力勞動 40kcal/(kg·d)以上,糖尿病,（二）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì) 成人 0.8～1.2g/(kg·d) 兒童、孕婦、乳母、

57、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.5～2g/(kg·d) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d),糖尿病,（三）碳水化合物 約占總熱量的50%～60%（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d) 飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）

58、其他 纖維素、微量元素、食鹽 <7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配,糖尿病,運(yùn)動治療糖尿病運(yùn)動適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時間不宜過長，餐前胰島素腹壁皮下注射,糖尿病,不宜進(jìn)行體育鍛煉者： （1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖

59、尿病足 （6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等,糖尿病,糖尿病的口服藥物種類促胰島素分泌劑：適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病。包括磺脲類和非磺脲類（格列奈類） 雙胍類：肥胖和超重的2型糖尿病患者的一線用藥 α葡萄糖苷酶抑制劑尤其適用于以碳水化合物為主要飲食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者 胰島素增敏劑：可單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者,

60、糖尿病,胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病,糖尿病,（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn),作用類別 制劑 皮下注射作用時間（h） 開始

61、 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 2~4 6~8中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 1~3 6~12 18~26長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 3~8 14~24 28~36,糖尿病,（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量 監(jiān)測三餐前后血

62、糖調(diào)整劑量，注意低血糖,糖尿病,全胰切除 40～50U多數(shù)病人 18～24U/天初始劑量 1型 0.5～0.8U/(kg·d),不超過1.0 2型 0.2U/(kg·d) 中長效 0.2U/(kg·d), 加至0.4～0.5占全天30%～50%,糖尿病,1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII）2

63、型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH,糖尿病,胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生,糖尿病,預(yù)防在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥及危險因素。提倡健康行為，如合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙戒酒、心理平衡；在重點(diǎn)人群中開展糖尿病的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損（IGT和IFG)，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，以降低糖尿