急性心肌梗死天門市第一人民醫(yī)院

1、急性心肌梗死,,主要內(nèi)容,一、概述二、病因與發(fā)病機理三、臨床表現(xiàn)四、實驗室和其他檢查五、并發(fā)癥六、診斷及鑒別診斷七、治療八、預后,一、 概述,急性心肌梗死由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱(℃左右)，反映心肌急性缺血﹑損傷﹑壞死的演變過程，以及血清心肌壞死標記物增高；可發(fā)生心律失常﹑心衰或休克。屬于冠心病的嚴重類型。,二、病因和發(fā)病機理,冠狀動脈粥樣硬化（個

2、別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→易損斑塊破裂→血栓形成,、基本病因,.發(fā)病機理,（）、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→ 冠脈閉塞 （）、休克、出血、嚴重心律失?！呐叛俊跔顒用}灌注↓； （）、↑→心臟后負荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對↓);,嚴重持久心肌缺血 （>）,心肌梗死,,誘因,交感神經(jīng)張力高 早晨、重度體力勞動、情緒激動時心肌

3、收縮力、心率、血壓高，心肌需氧需血量增加。飽餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣；大便 增加心臟負荷,病理,。,冠脈閉塞,心肌溶解壞死,肉芽形成,纖維疤痕形成,,,,分鐘,周,,一、 冠狀動脈病變 左前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌 梗死。,左回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死,右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁

4、梗死、右室梗死,大體解剖分類,抬高性心梗（）有波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；非抬高性心梗（）無波性心肌梗死（）：小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁）。,三、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),一、先兆表現(xiàn) 、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 、心電圖：明顯的改變；,臨床表現(xiàn),二、癥狀（一）疼痛　 心前區(qū)

5、胸骨后劇烈而持久的疼痛為最突出的癥狀。長達數(shù)小時或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有瀕死感，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。,臨床表現(xiàn),（二）全身癥狀：發(fā)熱，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在℃左右； （三）胃腸道癥狀：患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。,、心律失常：多發(fā)生于起病后～周內(nèi)，尤其小時內(nèi)。① 室性心律失常：室性早搏最多見。② 竇性心動過速③ 緩慢心律失常,臨床表現(xiàn),、心力衰竭 ① 急性

6、左心衰竭：最多見，病人可發(fā)生急性肺水腫或進而發(fā)生右心衰竭 。 ② 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周； 休克：①<； ②脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； ③煩躁不安、神志遲鈍、甚至暈厥；

7、 ④尿量↓(<);,臨床表現(xiàn),三、體征、心界：正?；蜉p中度擴大；、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢；、心律：整齊或不齊（心律失常）；、↓、、或奔馬律；、心尖部；、心包摩擦音：、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克時出現(xiàn)相應的體征。,四、實驗室和其他檢查,實驗室和其他檢查,一、心電圖 、特征性改變： ① 病理性波； ② 段弓背向上抬高； ③ 波倒置。,心肌缺血與心肌梗死的

8、演變過程,冠狀動脈狹窄缺血：得不到充分的氧合血液供應；損傷：心室肌血液供應中斷；梗死：心室肌不能恢復血液供應，發(fā)生壞死。,（一）心肌缺血的心電圖表現(xiàn)波改變 ）心內(nèi)膜下缺血對稱性高聳波——與主波方向一致。）心外膜下缺血對稱性倒置波——與正常方向相反。,．段的改變,相對波而言，段變化是心肌需求增加所致缺血的可靠指標。 輕度缺血：鉀離子進入細胞→過度極化→損傷電流→缺血導聯(lián)壓低 嚴重缺血：鉀離子溢出細

9、胞→極化不足→損傷電流→缺血導聯(lián)抬高,（二）心肌損傷——心電圖表現(xiàn)為段抬高。 ※與缺血相同，損傷是可逆的，不會持續(xù)存在,,心肌梗死的基本心電圖形 ⑴缺血型改變—波的形態(tài)、振幅和方向。 ①心內(nèi)膜下心肌缺血：波直立，升支和降支對稱，頂端變?yōu)榧饴柕募^狀。 ②心外膜下心肌缺血：波由直立變?yōu)榈怪谩?⑵損傷型改變——段的偏移 ① 超急期段抬高。 ② 損傷期單向曲線。,⑶壞死型改變—波形成 ◆發(fā)生梗死的相關(guān)導聯(lián)波

10、，呈型； ◆異常寬大、增深的波形成，時間≥； ◆／振幅>／；.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序⑴心室某個區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導聯(lián)上段抬高；⑵面向梗死區(qū)域的導聯(lián)上出現(xiàn)波；,、動態(tài)演變： 數(shù)內(nèi)：波高尖； 數(shù)后：與波融合形成弓背向上抬高； 數(shù)數(shù)天：病理性波； 數(shù)天周：段降至基線，波雙向或倒 置，

11、繼之加深； 數(shù)周數(shù)月：波倒置或直立。,、定位診斷,前間壁：、、局限前壁：（）、、（）前側(cè)壁：、、高側(cè)壁：、廣泛前壁：,也可波及、下壁：、、 后壁：、、,前壁心梗急性期,前壁心梗恢復期,下壁心梗,、無波心肌梗死：特點： ① 壓低≥，波倒置，持續(xù)天以上； ② 無病理性波； ③ 心肌酶改變。,血清心肌酶 升高時間

12、 高峰時間 降至正常 肌酸磷酸肌酶 () 谷草轉(zhuǎn)氨酶() 乳酸脫氫酶() 肌紅蛋白（） 肌鈣蛋白（),同功酶 —、、

13、，其中特異性最高。 主要存在于骨骼肌和心肌中主要存在于心肌中主要存在于腦、肺、腸、前列腺中—同工酶，特異性最高。、存在于心肌，來自肺、脾，、主要來自肝臟，其次來自于骨骼肌正常：>，心梗發(fā)生（半數(shù)病人）：、同時明顯升高 且>肌鈣蛋白、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應的 指標。,三、放射性核素檢查 、放射性核素心肌顯像： ，→壞死心肌不顯像。 、放射性核素心腔造影:

14、 顯示心室局部和整體射血分數(shù)、室壁運動、舒 張功能及有無室壁瘤。,四、超聲心動圖： 室壁運動、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。五、其他檢查： ↑；血沉↑：病后天出現(xiàn)，持續(xù) 周。,診斷,、以心肌壞死標志物動態(tài)變化為核心，外加心電圖動態(tài)變化或胸痛癥狀之一表現(xiàn)即可確診。、對于可無須等待心肌壞死標志物結(jié)果，只需典型心電圖及持續(xù)性胸痛即可確診，以便及早溶栓或。,、泵衰竭的分級法： 由心肌梗死引

15、起的心力衰竭和心源性休克稱為泵衰竭。 級：無明顯心力衰竭： 級：有左心衰竭，肺部啰音<肺野： 級：有急性肺水腫，全肺大、中、干、濕啰音； 級：有心源性休克等不同程度或階段血流動力學變化。,鑒別診斷,、心絞痛：,、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽 石癥、急性胃穿孔，食管破裂等；、主動脈夾層,并發(fā)癥 、乳頭肌功能失調(diào)

16、或斷裂： 、心臟破裂： ⑴ 心室游離壁破裂： ⑵ 心室間隔穿孔： 、栓塞： 、室壁瘤（膨脹瘤）： 、心肌梗死后綜合征：,治療原則：　　保護和維持心臟功能；改善心肌血液供應；挽救瀕死心肌；縮小心肌梗塞范圍；處理并發(fā)癥，防止猝死,一、監(jiān)護和一般治療： 、監(jiān)護 、休息 、吸氧 、飲食 、大小便通暢,二.止痛 、哌替啶： ，; 嗎啡：～ ，。 、安定：～ ， 或 。

17、 、硝酸甘油()、硝酸異山梨醇(～)含化或靜脈滴注。 、中藥：麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。,降低死亡率改善預后,三.再灌注心肌治療,恢復心肌水平再灌注 盡早、完全、持續(xù),、溶栓療法（）適應證： ① 持續(xù)性胸痛>; ② 相鄰個以上導聯(lián)段抬高≥或新出現(xiàn)的完全 性左束支傳導阻滯； ③ 發(fā)病<; ④ 年齡&l

18、t;歲。,（）溶栓藥物 ① 尿激酶 ② 鏈激酶 ③ 組織型纖溶酶原激活劑（）方法：尿激酶萬單位，分鐘內(nèi)靜滴完； （）禁忌證：活動性出血，懷疑主動脈夾層，近期腦外傷，嚴重高血壓，近期腦血管意外，超過分鐘以上等；,溶栓成功的判斷,、抬高的段在小時內(nèi)回降大于；、胸痛小時內(nèi)基本消失；、小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；、血清

19、酶峰提前。,、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：或 、急診冠狀動脈搭橋術(shù)： 小時內(nèi)施行,,再灌注治療策略,（一）介入治療,直接 適應癥：和新出現(xiàn)，伴心源性休克，溶栓有禁忌，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流小于Ⅱ級。 支架置入 補救 延遲,溶栓與的選擇,直接優(yōu)于溶栓，但是如果相關(guān)延誤超過分鐘分鐘，的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接應該在首次醫(yī)療接觸分鐘內(nèi)進行球囊擴張。 如果首診醫(yī)院不能進行直接，也不能在分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運，若沒有溶栓禁

20、忌證應在分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補救。,溶栓 直接,直接血流 比例 再梗死發(fā)生率 ),溶栓血流 比例 再梗死發(fā)生率 卒中總發(fā)生率 發(fā)生率 <任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實,四、治療心律失常 、室性心律失常； 、室顫應立即進行電除顫； 、高度和完全性房室傳導阻滯宜用臨時 性人

21、工心臟起搏器治療； 、緩慢的心律失常 、心臟停搏應立即施行心肺復蘇術(shù)。,五、治療心源性休克對休克患者應行血流動力學監(jiān)測，補充血容量，應用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。,六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五劑：吸氧、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；、利尿劑；速尿～, 靜脈注射。、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；、洋地黃；在的前小時盡量避免使用。、嗎啡或哌替啶（

22、度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水 腫時應用；,七.治療右室梗死 、慎用利尿劑和血管擴張劑； 、根據(jù)左心功能狀態(tài)補充血容量,八、常用藥物：,⒈β阻滯劑：降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重構(gòu)。 ⒉ 鈣拮抗劑：心肌收縮力減弱，心率降低，心律失常，擴血管。 ⒊ ：改善恢復期心肌的重塑、減輕心室過度擴張，降低心力衰竭的發(fā)生率。⒋ 極化液（）：

23、鉀離子在保持心肌細胞極化狀態(tài)和生理功能方面十分重要，保持較高濃度的 離子平衡，就能恢復心肌細胞的極化狀態(tài) 。 高濃度極化液：（普通胰島素和氯化鉀加入葡萄糖液和葡萄糖靜脈滴注，每日次，～日個療程。 ）、抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預防栓塞并發(fā)癥)。,、促進心肌代謝的藥物：維生素、，輔酶，細胞色素，肌苷等。、低分子右旋糖酐：減低紅細胞聚積，降低血液粘度。,九、并發(fā)癥治療

24、 ⒈ 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； ⒉ 室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失常時，手術(shù)； ⒊ 心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林； ⒋ 心臟破裂：手術(shù)。,八、恢復期的處理,在患者出院前進行運動負荷心電圖、放射性核素、超聲心動圖等檢查對其進行評估。有條件者進行康復治療。,長期治療,.　 抗血小板聚集 抗心絞痛

25、 預防心律失常 控制血壓. 控制血脂水平 戒煙. 飲食控制 治療糖尿病 健康宣傳