慢性心力衰竭診斷治療論

1、慢性心力衰竭診斷治療,姓名: 易 正 蓉 導(dǎo)師：吳倫寬教授,,心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿近期內(nèi)心衰的發(fā)病率將繼續(xù)增長，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13% ),,導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。后者是由于一系

2、列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，其長期和慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán),,治療心衰的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu),心衰的各個(gè)階段和防治措施,階段 對象

3、 防治措施 A 高發(fā)危險(xiǎn)人群（如有高血壓 預(yù)防：積極控制血壓、血糖（前心衰階段） 冠心病、糖尿病、肥胖、代謝 血脂水平、戒煙，控制代謝 綜合癥等）

4、 綜合癥及多種危險(xiǎn)因素 無心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常 治療：ACEI或ARB 無心衰癥狀、體征 B 已有結(jié)構(gòu)性心臟病（如左室肥

5、 繼續(xù)階段A措施（前臨床心衰 厚、心肌梗死等） ACEI、B受體阻斷劑適用于 階段） 無心衰癥狀、體征 心肌梗塞后或LVEF低下者 相當(dāng)于NYHA I級

6、 ARB用于不能耐受ACEI者 血運(yùn)重建術(shù)、瓣膜置換或修補(bǔ) 術(shù)等 用于有

7、適應(yīng)證者 C 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病， 繼續(xù)階段A、B措施(臨床心衰階 過去或現(xiàn)在有心衰癥狀/體征， 常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、 段) 相當(dāng)于NYHA II、III、部分 B受體阻滯劑、醛固酮受體

8、 IV級 拮抗劑 D 有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病， 繼續(xù)階段A、B、C措施，特殊干（難治性終末期 積極內(nèi)科治療后休息時(shí)仍 預(yù)如左室輔助裝置、超濾法或血 心

9、衰階段） 有癥狀，需要特殊干預(yù) 液透析、正性肌力藥物、心臟 移植,,,,,,,,心衰患者的臨床評估,,心臟病性質(zhì)和程度判斷,收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：(1) 心室增大、左室收縮末容量增加和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40% (2) 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征(3) 可有心衰的癥狀和體征。根據(jù)臨床癥狀/體征可診斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭,心功能不全程度的判斷,NY

10、HA心功能分級：I級，日?；顒?dòng)無心衰癥狀I(lǐng)I級，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（如氣急、乏力）III級，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀 （此種分級和反映左室收縮功能的LVEF并不完全一致）,,6分鐘步行試驗(yàn)：能評定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，且可預(yù)測預(yù)后。如果<300m，提示預(yù)后不良,,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 對決定利尿劑治療十分重要。短期內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重,,其他生理功

11、能評估 如有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查、BNP測定、心臟不同步,,治療效果評估 NYHA心功能分級可用來評價(jià)心衰治療后癥狀的變化，而6分鐘步行試驗(yàn)可作為評估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評價(jià)藥物治療效果,疾病進(jìn)展的評估,可根據(jù)以下內(nèi)容綜合評價(jià)疾病進(jìn)展：（1）癥狀惡化（NYHA分級增加）（2）需增加藥物劑量或應(yīng)用新藥治療（3）因心衰或其他原因住院治療（4）死亡。其中死亡率是評估臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，

12、住院事件也具重要意義,,預(yù)后的評定 有助于判斷心衰預(yù)后和存活的臨床參數(shù)有：LVEF下降、NYHA分級惡化、QRS增寬、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、以及難治性容量超負(fù)荷等,一般治療,(一) 去除誘發(fā)因素 需預(yù)防和治療可致心衰發(fā)生和加重的因素，尤其是感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、貧血、腎功能損害等(二) 監(jiān)測體重 如在3天內(nèi)體重增加2Kg以上，提示已有水鈉潴留（隱性水腫）(三

13、) 調(diào)整生活方式 如限制鈉鹽攝入，控制體重，戒煙(四) 心理和精神治療,,心衰的藥物治療,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物,是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分.所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類,A級)利尿劑必須是最早應(yīng)用. 利尿劑應(yīng)與ACEI、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類,C級),利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),利尿劑通常從小劑量開始,（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米2

14、0 mg/d,托塞米10 mg/d），逐漸加量氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),襻利尿劑應(yīng)作為首選,噻嗪類僅適用于輕度液體潴留伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類,B級)長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)（如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全

15、）的出現(xiàn),利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心衰癥狀惡化）的處理：呋噻米靜脈注射40mg ，繼之以 持續(xù)靜脈滴注（10—40 mg/h）;可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使

16、用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流量的藥物（如多巴胺2—5ug/min/kg）,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI,包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40%~45%者,除非有禁忌證或不能耐受,ACEI須終身應(yīng)用.階段A人群也可應(yīng)用,ACEI的應(yīng)用方法,采用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的目標(biāo)劑量,如不能耐受,可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量從極小劑量開始,如能耐受則每隔1~2周劑量加倍.一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用,

17、ACEI的應(yīng)用方法,起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復(fù)查(肌酐增高30%~50%為異常反應(yīng),ACEI應(yīng)減量或停用)應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時(shí),ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑.如血鉀>5.5mmol/l,應(yīng)停用ACEI,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用ACEI與受體β阻斷劑合用有協(xié)同作用，與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心

18、病患者的利大于弊,ACEI禁忌證,對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊辰婦女須絕對禁用,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),以下情況須慎用：（1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（2）血肌酐水平顯著升高（>265.2umol/L）（3）高鉀血癥(>5.5mmol/L)（4）低血壓（收縮壓<90mmHg），經(jīng)處理、待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI（5）左室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌

19、?。?ARB應(yīng)用要點(diǎn),ARB可用于A階段患者,以預(yù)防心衰的發(fā)生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者,替代ACEI作為一線治療,以降低死亡率和合并癥發(fā)生率，對于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者,可考慮加用ARB各種ARB均可為考慮使用， ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI,需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),所有慢性收縮性心衰、NYHAII~III級、病情穩(wěn)定以及階段B,無癥狀性心

20、衰或NYHA I級的患者(LVEF<40%),均必須應(yīng)用β受體阻滯劑,且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未再靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最合適劑量推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從小

21、劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d, 比索洛爾1.25 mg/d, 卡維地洛3.125mg、2次/d）。每2—4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片，從6.25 mg、3次/d開始,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),以用藥后的清晨靜息心率55~60次/min為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量. 應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測：低血壓,液體潴留和心衰惡化,心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率

22、低于60次/min）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者，但加用β受體阻滯劑對運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制

23、更為有效急性心肌梗死后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),地高辛需采用維持量療法（0.25 mg/d）；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg、1次/d或隔日一次與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于

24、大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),適用于NYHAIII~IV級的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰LVEF<40%的患者亦可應(yīng)用螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d,最大劑量20mg/d,酌情亦可隔日給予,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選的患者血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）—221.0（男性）umol/L以下，血鉀低于5.0mmol/L一旦開始應(yīng)用醛

25、固酮受體拮抗劑,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI和β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低慢性心衰的死亡率，已成為心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用不能耐受ACEI的患者亦可采用ARB和β受體阻滯劑合用,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,RAAS阻滯劑三藥（ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑）合用不安全，會進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，故應(yīng)避免RAAS阻滯劑兩藥合用中ACEI和醛固酮

26、受體拮抗劑的合用優(yōu)于ACEI和ARB的合用,其他藥物,血管擴(kuò)張劑、鈣拮抗劑（心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平）、正性肌力藥物、抗凝和抗血小板藥,抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn),心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中而有二級預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林心衰伴有房顫的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2—3之間,抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn),竇性心律患者不

27、推薦常規(guī)抗凝治療，但有明確的心室內(nèi)血栓或超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低、心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝和抗血小板聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療,,心衰的非藥物治療,心臟再同步化治療（CRT）,CRT適用于LVEF≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能仍為III或IV級，且心臟不同步（QRS>120ms）的竇性節(jié)律患者CRT

28、后仍需繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物治療,埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）,ICD 適用于心衰伴LVEF低下，曾有過心臟停搏、心室顫動(dòng)、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速的患者，植入ICD作為二級預(yù)防可延長生存，也適用于LVEF≤30%、長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II或III級、合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好患者，植入ICD作為一級預(yù)防，以減少心臟性猝死，降低總死亡率,心臟移植,作為一種終末期心衰的治療方式，心臟移植主要適用于無其他可選擇治

29、療方法的重度心衰患者。術(shù)后患者5年存活率已顯著提高，可達(dá)70%—80%,,難治性終末期心衰的治療,難治性終末期心衰的治療,控制液體潴留：這是治療成功的關(guān)鍵可加大呋塞米用量，或聯(lián)合靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析，有可能使患者恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng),難治性終末期心衰的治療,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用：此類患者對ACEI或β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始如收縮壓低于80mmHg，則兩

30、藥均不宜用如有液體潴留，或近期用過靜脈正性肌力藥物，不宜用β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑限用于腎功能正常的患者,難治性終末期心衰的治療,靜脈滴注正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）或血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可作為姑息療法，短期（3—5天）應(yīng)用以緩解癥狀，一但情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案機(jī)械和外科治療：如CRT和心臟移植,,舒張性心衰的治療,符合下列條件者可作出舒張性心衰的診斷,（1）有典型的心

31、衰癥狀和體征（2）LVEF正常（>45%），左心腔大小正常（3）超聲心電圖有左室舒張功能異常的證據(jù)（4）超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等,舒張性心衰治療要點(diǎn),積極控制血壓：血壓目標(biāo)水平為<130/80mmHg控制房顫心率和節(jié)律：轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律，對患者有益；慢性房顫則主要應(yīng)控制心室率應(yīng)用利尿劑，以緩解肺淤血和外周水腫,舒張性心衰治療要點(diǎn),血運(yùn)重建治療，使用于冠心病伴有癥狀

32、的或可證實(shí)的心肌缺血患者逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可應(yīng)用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。維拉帕米有益于肥厚型心肌病地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主,,瓣膜性心臟病心衰治療,,瓣膜性心臟病患者主要問題是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵是修復(fù)瓣膜損害,,國際上較一致的意見是：（1）所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰，以及重度