慢性收縮性心力衰竭

1、慢性收縮性心力衰竭 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文,【定義】 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)指: 在有適量靜脈血回流的情況下,由于各種原因?qū)е滦呐懦隽繙p低,引起肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血以及組織灌注不足,所引起的臨床綜合征,【發(fā)病機(jī)理】,心力衰竭的基本血流動力學(xué)改變是心排出量減低,心排出量取決于四個(gè)因素：.

2、 心肌收縮力 . . 前負(fù)荷→ 心排出量 ←后負(fù)荷 心率,,,,,,,,【病理生理】,一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常二.心室重構(gòu)三.心肌超負(fù)荷狀態(tài)和心肌能量匱乏狀態(tài),一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常,1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性增高2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活 性增高

3、 3.血管精氨酸加壓素水平增高 凡能促使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的因素均可使病情惡化,神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán),心腔擴(kuò)張 心肌損害 心肌肥厚 ↓ 前負(fù)荷↑ 心排出量↓ 后負(fù)荷↑

4、 ↓ 交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)↑ 腎素-血管緊張素-醛 鈉水潴留↑ 固酮系統(tǒng)(RAAS)↑ 外周阻力↑ 血管精氨酸加壓素↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二.左室重構(gòu),1. 心肌細(xì)胞代償性肥大 2. 心肌間質(zhì)纖維化 3. 進(jìn)行性心室

5、腔擴(kuò)大 心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟負(fù)荷過 重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程 阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵,三.心肌細(xì)胞異常 1. 心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài) 2. 心肌能量饑餓狀態(tài) 是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素.凡能惡化這 二者的措施,均能加速病人的死亡　　　　　　　　 保護(hù)“超負(fù)荷心肌”和改善“心肌能量匱乏”是今 后治療CHF的基本決策,【臨

6、床表現(xiàn)】,一.左心衰竭(肺淤血)1.呼吸困難: ①勞累性; ②夜間陣發(fā)性; ③心源性哮喘; ④端坐呼吸 2.咳嗽.吐白色或粉紅色泡沫痰 3.兩肺濕啰音及哮鳴音 4.左室第三心音奔馬律和交替脈 5.紫紺(中心型),二.右心衰竭(體循環(huán)靜脈淤血) 1. 上腹脹滿.食欲減退.惡心嘔吐.尿少 2.

7、 頸靜脈怒張,肝-頸靜脈回流征陽性 3. 肝腫大,壓痛 4. 水腫.胸水和腹水 5. 紫紺(周圍型),三.全心衰竭 左右心力衰竭同時(shí)并存。但一旦出現(xiàn)右 心衰竭，肺淤血的癥狀可相應(yīng)減輕。,一. 改善癥狀(住院期),洋地黃 利尿劑 血管擴(kuò)張劑: 硝普鈉 環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物

8、兒茶酚胺類強(qiáng)心劑: 多巴胺.多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑: 氨力農(nóng).米利農(nóng),洋地黃,自1785年用于臨床, 至今仍是一線藥物,洋地黃作用機(jī)制,抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+交換, 增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用, 增加心肌收縮力抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase, 進(jìn)而使中樞下傳的交感興奮性減弱, 心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase, 減少腎素分泌 近年研究: 主要不

9、是通過正性肌力, 而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性,治療中是否能停用洋地黃?,90年代2個(gè)臨床試驗(yàn): 入選病人: 竇性心律 NYHAⅡ-Ⅲ EF<0.35 治療方案: 地高辛濃度治療范圍 全部+ACEI PROVED試驗(yàn) 入選88例 觀察3個(gè)月 RADIANCE試驗(yàn) 入選178例 觀察3個(gè)月 停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍,DIG試驗(yàn)(Digitalis Investigation g

10、roup Trial),病人:6801例 LVEF<0.45(平均0.28), 70%為CHD 方案: 95%應(yīng)用ACEI, 隨機(jī)分安慰劑組和地高辛組 預(yù)計(jì)觀察5年, 實(shí)際3.5年結(jié)束 結(jié)果: ①兩組心血管死亡率均為30%(P=0.80) ②心衰惡化住院率: 地高辛組下降28% ③對重癥EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ級), 獲益更大 地高辛改善癥狀, 減

11、少再住院, 對死亡率中性影響,洋地黃適應(yīng)證,射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%), 心室腔擴(kuò)大的收縮功能障礙心力衰竭患者, 洋地黃為首選 舒張功能障礙心力衰竭患者, 除非有室上 速或快速房顫, 一般不用洋地黃,利尿劑,利尿劑合理應(yīng)用, 是任何心衰治療的基石,利尿劑作用,降低前負(fù)荷: 心室舒張末壓和室壁張力↓有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀 沒有淤血情況利尿劑無價(jià)值,而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情

12、 過度利尿有害:電解質(zhì)紊亂.低排綜合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán) 利尿劑僅改善癥狀, 而并不改善遠(yuǎn)期存活,注意事項(xiàng),體重減0.5~1.0kg/d, 達(dá)干體重后, 服維持量雙氫100mg/d(平臺); 速尿劑量不限(線性)消炎痛減弱速尿作用, 誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)腎功能損害: 襻利尿劑首選 噻嗪類: 肌酐清除率<30ml/min時(shí)失效 襻利

13、尿劑: 肌酐清除率<5ml/min時(shí)才失效,利尿劑效果不好, 而CHF病情進(jìn)展, 怎么辦? 1. 口服改為靜脈注射 2. 增加或調(diào)整劑量 3. 兩種制劑合用 4. 速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h) 5. 短期使用增加腎血流量的藥物(多巴胺) 6. 提高血漿膠體滲透壓,稀釋性低鈉血癥,起始緩慢, 血鈉<125mmol/L無癥狀, <

14、110mmol/L可有頭痛.嗜睡.精神錯(cuò)亂,甚至抽搐.昏迷等“水中毒腦病”癥狀處理: ①限水300-1000ml/d, 適當(dāng)限鈉; ②利尿劑并非絕對禁忌;③改善心功能; ④補(bǔ)充蛋白質(zhì).熱量;⑤強(qiáng)的松:可拮抗抗利尿激素的作用; ⑥糾正血鈉至120~125mmol/L即可,血管擴(kuò)張劑 可迅速改善癥狀, 用于急性或嚴(yán)重慢性心衰,慢性心力衰竭理論基礎(chǔ) ( Frank-Starling曲線),動脈擴(kuò)張劑

15、: 擴(kuò)張動脈,降低心臟后負(fù)荷, 使心輸出量增加, 所以可以使A點(diǎn)到C點(diǎn),但不能使A點(diǎn)到B點(diǎn)靜脈擴(kuò)張劑: 擴(kuò)張靜脈,降低心臟前負(fù)荷,使左心室充盈壓下降, 所以可以使A點(diǎn)到B點(diǎn), 但不能A點(diǎn)到C點(diǎn)擴(kuò)張動靜脈: 硝普鈉既能使心輸出量增加, 又能使左心室充盈壓下降,從A點(diǎn)到D點(diǎn),硝普鈉,直接均等擴(kuò)張小動脈和小靜脈, 同時(shí)降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷用藥后: 肺楔嵌壓下降, 心排出量增加迅速改善CHF血流動力學(xué)和臨床癥狀,注意事項(xiàng),25~

16、50mg加10%葡萄糖液500ml靜脈滴注或加生理鹽水25~50ml微量泵輸入起始15?g/min, 漸增至40~400?g/min給藥后1min見效, 停藥后5min作用消失病情穩(wěn)定, 漸減量停藥以防反跳(10~3min)液體瓶避光, 每6~8h更換新鮮配液用藥過程監(jiān)測血壓、心率、尿量,劑量計(jì)算方法 50ml: 3ml/h, 硝普鈉Xµ

17、;g/min Xmg 硝普鈉 250ml: 12滴/min, 硝普鈉2Xµg/min 500ml: 12滴/min, 硝普鈉Xµg/min,,,,23~24滴 = 1ml,硝酸甘油(靜脈),用于冠心病 / 左心衰竭急性冠脈綜合征: A

18、MI / 不穩(wěn)定性心絞痛 PTCA/CABG前后溶栓再通后, 殘留狹窄, 此處存在阻力和痙攣?zhàn)笮乃?肺水腫), 降低前負(fù)荷, 改善心內(nèi)膜下血流, 減少心肌氧需求,,硝酸酯(靜脈): 以下情況不用,AMI心動過速伴低血壓左室充盈壓正常下壁/右室梗死，常依賴充盈壓維持心排血量，用后左室充盈壓下降，則不利,其它血管擴(kuò)張劑,1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS3. 鈣拮抗劑: 未證實(shí)有

19、效, 甚至增加死亡率, 原則上不用。心衰合并高血壓或心絞痛 時(shí), 僅可選用氨氯地平或非洛地平,環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性 正性肌力藥物,(一) 兒茶酚胺類強(qiáng)心劑,1. 多巴胺(dopamine) ① 2~5?g.kg-1.min-1 主要興奮多巴胺受 體, 擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管, 尿量增加 ② 6~15?g.kg-1.min-1主要興奮心臟?1受 體, 增加心肌收縮力和心排出

20、量 ③ >20?g.kg-1.min-1主要興奮?受體, 外 周血管明顯收縮, 心排出量反而下降,2. 多巴酚丁胺(dobutamine) ① 興奮心臟?1受體,增加心肌收縮力 ② 右旋體興奮血管?2受體,降低外周阻力 ③ 左旋體興奮節(jié)后?1受體, 減小靜脈床容量, 增加回心血量 由于衰竭心肌?1受體下調(diào), 此類藥物短

21、期應(yīng)用有效; 長期應(yīng)用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升; 增加劑量副作用增多,(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑,1.氨力農(nóng)(amrinone): 負(fù)荷量0.75mg/kg緩 慢靜注,繼以5-10?g.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負(fù)荷量25-50?g/kg緩慢 靜注,繼以0.25-1.0?g.kg-1.min-1靜滴 長期用無效.報(bào)道米力農(nóng)治療病死率↑28%, CV死亡危險(xiǎn)↑34%;目前僅

22、用于急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或慢性心衰急性惡化, 短期應(yīng)用,二. 改善遠(yuǎn)期預(yù)后(長期治療),β受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs),?受體阻滯劑,腎上腺素能超負(fù)荷,血流動力學(xué)超負(fù)荷,心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大收縮功能異常細(xì)胞凋亡,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,,,,,心力衰竭,?受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué),歷史回顧 1973年瑞典Waagstein教授的發(fā)現(xiàn): 1975年《Br

23、Heart J,37:1022-1036》:8例 1979年《Lancet,1 :1374-1376》:治療3年 . 死亡率↓50% 1981年三篇類似文章:哥德堡研究.挪威研究. 美國研究, 6000例, 猝死率↓40%,CIBIS-II 試驗(yàn) (比索洛爾治療CHF隨機(jī)試驗(yàn)) 總計(jì)2647例,心功能3-4級,隨訪中位

24、數(shù)1.3年 目標(biāo)劑量10mg/d. 試驗(yàn)提前18個(gè)月結(jié)束 死亡率:下降34% 治療組:156/1327 對照組:228/1320 猝死率:下降44% . (Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF試驗(yàn) (倍他洛克治療CHF的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)) 預(yù)計(jì)1997.2 -2000底完成,1998.10

25、提前結(jié)束 歐美14個(gè)國家,3991例,12.5-200mg/ d,平均163mg/d, 200mg/d者占64% 總死亡率↓34% 猝死率↓41% 由心衰惡化造成的死亡↓49% . Lancet,1999,353:2001-2007,MERIT-HF試驗(yàn)再分析: 死

26、亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因Ⅱ 64% 26% 12%Ⅲ 59% 26% 15%Ⅳ 33% 56% 11% 脂溶性?阻滯劑預(yù)防猝死的重要性,,,,Lancet,1999,353:2001-2007,COPERNICUS試驗(yàn): 哥白尼試驗(yàn)(重度CHF) (Carve

27、dilol Prospective Randomized Cumulative Suevival Trial) 334個(gè)中心,2289例,治療29個(gè)月, NYHA Ⅳ 總死亡↓35% ; 死亡和心衰再住院↓31% 1000例,治療3年,將有50-200條生命得到挽救

28、 2000.8第22屆歐洲心臟會議發(fā)表,?阻滯劑作用機(jī)制 打破CHF內(nèi)分泌惡性循環(huán):,減輕心肌缺血 改善心肌作功效益(↓心肌能量匱乏狀態(tài)) 減輕心肌應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的心肌毒性 減輕和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 抗心律失常預(yù)防猝死(脂溶性?阻滯

29、劑) 使β受體密度上調(diào)(僅選擇性β1受體阻滯劑),?受體阻滯劑適應(yīng)證 所有左室收縮功能不全(EF<0.40)患者,無?阻滯劑禁忌證,均應(yīng)開始?阻滯劑治療?受體阻滯劑禁忌證 ①低血壓(SBP<90mmHg); ②心動

30、過緩(<50次/分);③二度以上傳導(dǎo)阻滯; ④支氣管哮喘,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,慢性心力衰竭循證醫(yī)學(xué),SOLVD研究: 2-3級.EF<35%.死亡率↓16% (N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II試驗(yàn): 2年↓25%; 3年↓23% (N Engl J

31、 Med,1991,325:303-310)CONSENSUS試驗(yàn): 6個(gè)月↓40%; 1年↓31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435),,AMI后左室功能不全研究,SAVE試驗(yàn): 卡托普利.2231例.3年.死↓19% (N Engl J Med,1992,327:669-677) AI

32、RE試驗(yàn): 雷米普利.2006例. 死亡↓27% (Lancet,1993,342:821-828) TRACE試驗(yàn): 群多普利.1749例 死亡↓24% (N Engl J Med,1995,333:1670-1676)以上試驗(yàn)均證實(shí): ACEI可顯著降低梗塞后心力衰竭的發(fā)生率和死亡的危險(xiǎn)性,ACEI 適

33、應(yīng)證 ①所有左室收縮功能不全(LVEF5.5mmol/L; ③血Cr>3mg/dl; ④雙腎動脈嚴(yán)重狹窄; ⑤有致命性副作用(如血管神經(jīng)性水腫);⑥妊娠,注意事項(xiàng),以達(dá)靶劑量為目標(biāo),目前臨床劑量往往較小強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用, 避免突然撤藥非甾體抗炎藥降低療效并加重副作用, 避免合用阿司匹林阻斷緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成, 減弱ACEI有益作用, 而氯吡格雷無此現(xiàn)象注意低血壓/

34、腎功能和高血鉀; 咳嗽/血管神經(jīng)水腫,醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯,RAAS與心力衰竭,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,腎素,ACE,,AT1,,AT2,,,,,,醛固酮 ↑水鈉潴留心肌纖維化,,,旁路,,,醛固酮的有害作用,獨(dú)立于AngII和相加于AngII對心臟結(jié)構(gòu)和 功能的不良影響 引起鈉水潴留, 鉀鎂丟失, 致惡性心律失常 促使心肌纖維化, 心室肥大: ALD使心?、? Ⅲ 型膠原mRNA表達(dá)增

35、加,說明并非繼發(fā)于 心室負(fù)荷的加重 交感活性增加,RALES試驗(yàn)(Randomized Aldactone Evaluation Study),1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能Ⅲ~Ⅳ常規(guī)治療+ 螺內(nèi)酯(25mg/d)或安慰劑 試驗(yàn)被提前終止,平均2年 螺內(nèi)酯組總死亡率↓27% (p<0.0002) 因心衰惡化住院率↓36% (<0.0002) 任何原因死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)↓

36、22% (p<0.0002) 高鉀血癥極少見; 8%-9%見男性乳房發(fā)育 . N Engl J Med ,1999;341:709-17,依普利酮AMI研究,AMI后3-14d 給予依普利酮 (LVEF<40%) 1年 依普利酮 安 慰 劑 相對危險(xiǎn)

37、 p值 (n=3319) (n=3313) (↓%)總死亡 478 554 15% 0.008 心血管死亡或心衰住院 N Engl J Med, 2003,348:1309-21,885,993,13%,0.002

38、,,,,注意事項(xiàng),推薦: 中重度心衰，AMI后心功能不全建議: 20mg/d, 一旦開始應(yīng)用, 則停止補(bǔ)鉀注意高鉀危險(xiǎn): 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！并用大劑量ACEI: 高鉀危險(xiǎn)↑避免合用: 非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑注意發(fā)生乳腺增生癥,血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),ELITE II試驗(yàn),3052例，>60歲 缺血和非缺血心肌病心衰

39、 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 總死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88 猝死/復(fù)蘇 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80 總死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94 副作用停藥 228(14.5%) 149(9.4%)

40、 <0.001 結(jié)果: 未證實(shí)氯沙坦降低病死率、減少住院率等更 優(yōu)于卡托普利；咳嗽者少 Pitt B, et al. J Cardiol Fail 1999,5(2):146-154,VALIANT研究 (纈沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研究),14703例, AMI后

41、0.5-10天, 伴左室功能不全 纈沙坦組: 320mg/d 24.7個(gè)月 卡托普利組: 100mg/d 聯(lián)合組: 纈沙坦160mg/d+卡托普利100mg/d結(jié)果: 總死亡率相同 心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同 聯(lián)合治療未見更有效，不良反應(yīng)增多,關(guān)于ARB的建議,ARB是合理替代藥，ACEI仍是首選聯(lián)合用ARB,