三級(jí)醫(yī)院評(píng)審閆勇

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的思路與方法,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院閆 勇,一、醫(yī)院評(píng)審概述二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn)三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)解讀,1913年馬丁致函致美國(guó)外科學(xué)會(huì)制定《醫(yī)院評(píng)審最低標(biāo)準(zhǔn)》1918年開(kāi)始評(píng)審80多家醫(yī)院評(píng)審，50家醫(yī)院通過(guò)最低標(biāo)準(zhǔn)，未公著于世1951年美國(guó)成立醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission Accredi-tation Of Hospital,

2、 JCAH)美國(guó)外科學(xué)會(huì)、內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院學(xué)會(huì)以及加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)）評(píng)審常態(tài)化,一、醫(yī)院評(píng)審概述,（一）國(guó)外醫(yī)院評(píng)審概況,1988年更名為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission Accredi-tation Of Health Organization，JCAHO) 每5～6年修訂醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)(Accreditation manual of Hospital,AMH)自愿申請(qǐng)，已評(píng)審17000個(gè)醫(yī)療組織

3、醫(yī)保選擇定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校確定教學(xué)醫(yī)院、Medicare和medicaid支付美國(guó)年度最佳醫(yī)院(America’s Best Hospitals）、美國(guó)百佳醫(yī)院(Solucient 100 Top Hospitals)、國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系(International Quality Indicator Project，IQIP),一、醫(yī)院評(píng)審概述,（一）國(guó)外醫(yī)院評(píng)審概況,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證：ISO9000/ISO9001族歐盟：歐洲質(zhì)量管理

4、基金會(huì)（European Foundation for Quality Management,EFQM）、歐洲企業(yè)卓越模式（EFQM Excellence Model）英國(guó)：健康質(zhì)量服務(wù)機(jī)構(gòu)（Health Quality Service, HQS）澳大利亞：衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Australia Council on Healthcare Standards， ACHS）國(guó)際：國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量會(huì)（International Soc

5、iety for Quality in Health Care，ISQua）,一、醫(yī)院評(píng)審概述,（一）國(guó)外醫(yī)院評(píng)審概況,第一階段:1989年之前第二階段:1989-1998年第三階段:1999-2008年第四階段:2009以后,一、醫(yī)院評(píng)審概述,（二）我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià),第一階段:1989年之前20世紀(jì)70年代末丹東醫(yī)院“文明醫(yī)院”活動(dòng)發(fā)起了全國(guó) “文明醫(yī)院“評(píng)比活動(dòng) 1987年11月全國(guó)“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)拉開(kāi)了我國(guó)醫(yī)

6、院評(píng)審工作的序幕,一、醫(yī)院評(píng)審概述,第二階段:1989-1998年1989年8月通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布相關(guān)文件——我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號(hào)、《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》等,一、醫(yī)院評(píng)審概述,第二階段:1989-1998年

7、1994年2月國(guó)務(wù)院頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（第149號(hào)令），規(guī)定國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度 1996年11月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作,一、醫(yī)院評(píng)審概述,第三階段:1999-2008年2002年9月美國(guó)NCAPEC和JCAHO共同組織了“APEC通過(guò)評(píng)審提高醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議”2003年9月組織翻譯出版《聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際

8、部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(第2版)有些醫(yī)院申請(qǐng)ISO9000族認(rèn)證，或JCI評(píng)審，以提高其社會(huì)信譽(yù)2004年在北京的4所部屬醫(yī)院和二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院管理評(píng)審試點(diǎn)2005年3月17日，衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》（即衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]104號(hào)文件）,一、醫(yī)院評(píng)審概述,,,《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》2.1　醫(yī)院功能和任務(wù)2.2　科室設(shè)置2.3　人員配備2.4　醫(yī)院管理　2.5　醫(yī)療管理與技術(shù)水平2.6　教學(xué)、科研管理

9、與水平2.7　思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)2.8　統(tǒng)計(jì)指標(biāo),一、醫(yī)院評(píng)審概述,,第四階段:2009以后,衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司2008年成立——組織新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定、啟動(dòng)新一輪的評(píng)審評(píng)價(jià)工作總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)借鑒美國(guó)JCI、日本、臺(tái)灣、香港等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)堅(jiān)持“以病人為中心”，以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理理念為原則以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為

10、宗旨,一、醫(yī)院評(píng)審概述,《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》,一、醫(yī)院評(píng)審概述,原則——“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”方針——“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”主題——“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”核心——“以病人為中心”重點(diǎn)—— 醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效重要指標(biāo)——醫(yī)改任務(wù)完成情況,特點(diǎn)一,醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識(shí)、院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測(cè)

11、和改進(jìn)機(jī)制、院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換由過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià),特點(diǎn)二,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),,,,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),,促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”發(fā)展方式——由規(guī)模擴(kuò)張

12、型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型管理模式——從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理投資方向——醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平同時(shí)實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效率——通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量——以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇——通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,特點(diǎn)三,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),2011年10月20日衛(wèi)生部“控制醫(yī)藥費(fèi)用工作座談會(huì)”馬曉偉部長(zhǎng)的講話提

13、出“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”2012年3月20日“全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議”馬曉偉再次強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張已經(jīng)到了不得不叫停的時(shí)候”過(guò)去3年，16所大型公立醫(yī)院中15所床位擴(kuò)張67.30%；95.47%資金自籌，存在償還風(fēng)險(xiǎn)；16所均有再擴(kuò)張計(jì)劃，最高增長(zhǎng)182.90%；但醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)僅占22.44%。規(guī)模擴(kuò)張帶來(lái)問(wèn)題：“虹吸”和“黑洞”效應(yīng)；管理水平與規(guī)模擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，技術(shù)能力與功能定位不適應(yīng)，主要病種多為常見(jiàn)病和多發(fā)?。会t(yī)師結(jié)構(gòu)不

14、完善；學(xué)科發(fā)展很不平衡。,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性6節(jié)31條33款，4款核心條款一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號(hào)】二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范醫(yī)院文化建設(shè)臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、單病種質(zhì)量指標(biāo)、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》醫(yī)療服務(wù)流程管理、平

15、均住院日管理藥品使用管理公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),沿用1994年標(biāo)準(zhǔn)，不鼓勵(lì)擴(kuò)張,,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（★）四、應(yīng)急管理（★）五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),遵循PDCA循環(huán)原理分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)逐步遞增，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不

16、斷改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,特點(diǎn)四,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),PDCA,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),特點(diǎn)五,評(píng)審方式出現(xiàn)重要變化,醫(yī)院評(píng)審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的基本制度形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評(píng)審制度體系以醫(yī)院自我評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)、以周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式,二、

17、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),（一）醫(yī)院評(píng)審制度化,四個(gè)評(píng)審維度——書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)開(kāi)展日常評(píng)價(jià)工作：?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)體系（?？萍夹g(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量）的日常評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院評(píng)審總分實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控：采集醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)采用DRGs方法：作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段,評(píng)審方式出現(xiàn)重要變化,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),特點(diǎn)五,

18、（二）進(jìn)行多維度系統(tǒng)評(píng)審,檢查過(guò)程質(zhì)量管理的方法學(xué)。 ——評(píng)價(jià)專家以病人和評(píng)審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過(guò)的優(yōu)先區(qū)塊、診療過(guò)程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評(píng)價(jià)，以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問(wèn)題?；绢愋停鹤粉櫜∪?；追蹤系統(tǒng)。,評(píng)審方式出現(xiàn)重要變化,特點(diǎn)五,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),（三）采用追蹤方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià),“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量通過(guò)追蹤個(gè)

19、別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施、病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制等,追蹤病人,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),（三）追蹤系統(tǒng),體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),藥物治療管理：藥品的甄選、采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)

20、，考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無(wú)疏漏。,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用（衛(wèi)生行政部門未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）判定原則要達(dá)到“Ｂ-良好”，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要達(dá)到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求,特點(diǎn)六,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),京衛(wèi)醫(yī)字〔2

21、012〕83號(hào)北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法實(shí)施細(xì)則（2012年版）》的通知,二、綜合醫(yī)院評(píng)審辦法及其特點(diǎn),三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作,2011年5月20日《衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕44號(hào)） 主題——以病人為中心，保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率。至2012年12月——100所“國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”,三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)

22、院創(chuàng)建工作,（一）要與“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)相融合（二）要緊密圍繞公立醫(yī)院改革中心工作《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》（三）要與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作相銜接,,,三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作,教學(xué)、科研、醫(yī)療全面發(fā)展 強(qiáng)化創(chuàng)新科研、醫(yī)學(xué)教育、疑難重癥醫(yī)療的功能 作為醫(yī)療服務(wù)頂層、承擔(dān)更多社會(huì)責(zé)任 提升整體醫(yī)療資源效率

23、 任務(wù)指標(biāo)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)為評(píng)價(jià)方式,三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作,（一）充分利用客觀數(shù)據(jù)信息，開(kāi)展日常監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）直報(bào)“三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”應(yīng)用病案首頁(yè)進(jìn)行DRGs分析劃定三級(jí)醫(yī)院診療水平基線進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)病案首頁(yè)上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)單病種報(bào)告系統(tǒng),評(píng)審辦法,三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作,三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作,（二）結(jié)合專項(xiàng)檢查，開(kāi)展實(shí)地評(píng)審

24、“三好一滿意” 抗菌藥物專項(xiàng)治理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 預(yù)約診療 對(duì)口支援（三）聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)，審計(jì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況,評(píng)審辦法,初評(píng)推薦各省初評(píng)推薦200所建設(shè)單位（部屬部管醫(yī)院直接列為建設(shè)單位）書(shū)面評(píng)審國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)DRGs評(píng)價(jià)、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)、國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地評(píng)審學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療護(hù)理、公立醫(yī)院改革專業(yè)會(huì)及時(shí)事務(wù)所審計(jì)會(huì)議評(píng)審專家組評(píng)價(jià)-集體討論-總成績(jī)

25、匯總-擇優(yōu)推薦領(lǐng)導(dǎo)小組終審確定,三、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作,評(píng)審程序,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)用于實(shí)地評(píng)審、醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)“核心條款”共48 項(xiàng)（帶“★”）第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià),《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)

26、準(zhǔn)解讀,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性6節(jié)31條33款，4款核心條款一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號(hào)】二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范醫(yī)院文化建設(shè)臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、單病種質(zhì)量指標(biāo)、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》醫(yī)療服務(wù)流程管理、平均住院日管理藥品使用管理公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模

27、,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（★）四、應(yīng)急管理（★）五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,第二章 醫(yī)院服務(wù)8節(jié)33條38款，5款核心條款一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理根據(jù)門診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合開(kāi)展多學(xué)科綜合門診、晚間門

28、診和節(jié)假日門診三、急診綠色通道管理（★）《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》住院和手術(shù)的“綠色通道”，重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi),四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,第二章 醫(yī)院服務(wù)8節(jié)33條38款，5款核心條款四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接，連續(xù)醫(yī)療服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施強(qiáng)化參?；颊咧橥饬?、患者的合法權(quán)益（★）七、投訴管理（★）《

29、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》八、就診環(huán)境管理保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,投訴，主要是指患者及其家屬等有關(guān)人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來(lái)信、來(lái)電、來(lái)訪等方式向醫(yī)院反映問(wèn)題，提出意見(jiàn)和要求的行為。,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,第三章 患者安全10節(jié)25條26款，

30、4款核心條款一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（★）唯一標(biāo)識(shí)、“查對(duì)制度”“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑雙人核查、事后及時(shí)補(bǔ)記 “危急值”或其他重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)、復(fù)述確認(rèn)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（★）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,第三章 患者安全10節(jié)25條26款，4款核

31、心條款五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度（★）臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（★）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告的激勵(lì)措施、持續(xù)改進(jìn)、重大事件分析十、患者參與醫(yī)療安全主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合

32、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》分級(jí)分類管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)、知情同意手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)疑難危重患者、惡性腫瘤多學(xué)科綜合診療高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃或方案《新生兒病室建設(shè)

33、與管理指南（試行）》,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27節(jié)163條379款，27款核心條款,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、麻醉前病情評(píng)估麻醉復(fù)蘇管理慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求

34、》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)《傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn),四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家

35、基本藥物處方集》、藥物安全性監(jiān)測(cè)管理、臨床藥師參與臨床藥物治療十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、檢驗(yàn)質(zhì)量控制、檢驗(yàn)報(bào)告審核十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、病理診斷報(bào)告審核十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)《放射診療管理規(guī)定》規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)《中

36、華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療技術(shù)管理規(guī)范、介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》 、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、院染與應(yīng)急管理預(yù)案二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)為

37、臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息、參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及其家屬意見(jiàn)。二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備案表》、《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《放射診療管理規(guī)定》和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃、放療定位與計(jì)量準(zhǔn)確二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、病歷（案）管

38、理與持續(xù)改進(jìn)推進(jìn)電子病歷\符合《電子病歷基本規(guī)范》,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)

39、準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),第五章 護(hù)

40、理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5節(jié)30條53款，2款核心,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,第六章 醫(yī)院管理11節(jié)60條107款，6款核心條款一、依法執(zhí)業(yè)（★）核定的診療科目執(zhí)業(yè)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（★）三重一大、醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，近期執(zhí)行

41、計(jì)劃能傳達(dá)到全體員工四、人力資源管理衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制五、信息與圖書(shū)管理醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理成本核算、控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模、價(jià)格公示藥品、高值耗材集中采購(gòu)內(nèi)部和外部審計(jì)，科學(xué)合理編制預(yù)算以綜合績(jī)

42、效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》八、后勤保障管理（★）滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要員工提供餐飲服務(wù)醫(yī)療廢物管理、污水管理和處置重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)消防系統(tǒng)管理后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,九、醫(yī)學(xué)裝備管理（★）《大型

43、醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》大型設(shè)備的使用人員持證上崗社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理、報(bào)告制度醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。十、院務(wù)公開(kāi)管理《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)

44、量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù),四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,評(píng)審前準(zhǔn)備（王吉善，CHA）,認(rèn)真自查按照章節(jié) 分解到科對(duì)照細(xì)則 逐條自查找準(zhǔn)問(wèn)題 自定方案限時(shí)整改 責(zé)任到人,四、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,認(rèn)真準(zhǔn)備書(shū)面材料數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 翔實(shí)可靠符合要求 實(shí)事求是文字描述 語(yǔ)言規(guī)范層次清楚