[學習]疼痛基礎理論及診療原則

1、2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU1,1,疼痛基礎理論及診療原則,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,2,疼痛基礎理論,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,3,,與生俱來,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,4,,202

2、4/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,5,疼痛歷史,6000年前， 蘇美爾 2600年前，希臘 1800年前，中國,華陀實施腹部手術,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,6,1800 年前，希臘 1846年，加拿大 1950年代后期，比利時,,保羅楊森博

3、士發(fā)現(xiàn)芬太尼,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,7,疼痛藥物發(fā)展史,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,8,什 么 是 疼 痛,？,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,9,疼痛定義Conception,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織

4、 (WHO ， 1979 年 )國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 ),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,10,定義更新,1995 年美國疼痛學會主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征 2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“ pain relief is a basic human right” 。——“消除疼痛是

5、患者的基本權利”。 2002 年第 10 屆 IASP 大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,11,,原發(fā)病變,,原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征,繼發(fā)性疼痛病變,原發(fā)病變,,癥狀（包括疼痛）和體征,,Changing,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,12,疼痛的產

6、生,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,13,致痛物質,1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽 堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生

7、 長抑素3、交感神經釋放物：神經肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代 謝物等4、神經營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,14,傷害性感受器,產生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學上是游離或未分化的神經末梢

8、，胞體位于背根神經節(jié),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,15,痛覺的傳遞,傳導纖維： 神經纖維根據其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導痛覺。 Aδ纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。 C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital

9、of SDU,16,傳導束,脊髓丘腦束脊髓網狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,17,痛覺中樞,皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內部分核團和神經元。整合、調控、感知。大腦皮質：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。,2024/3/26,Analgesic Dep Qi

10、Lu Hospital of SDU,18,疼痛傳導通路,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,19,疼痛形成的神經傳導基本過程可分為 4 個階梯。傷害感受器的痛覺傳感 (transduction) ，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞 (transmission) ，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 (interpretation) ，下行控制和神經介質的痛覺調控 (mo

11、dulation) 。,疼痛產生過程,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,20,疼痛信號的傳輸,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,21,,休息一會兒,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,22,痛覺調制,Melzack和Wall 閘門學說（脊髓水平）,2024/3/26

12、,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,23,背角的神經遞質和受體,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,24,,疼痛在背角的調制,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,25,疼痛產生的機制,周圍神經機制中樞神經機制,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of

13、SDU,26,疼痛的發(fā)生機制,外周機制：①損傷的外周傳入纖維的異位放電②神經元的交互混傳即“Cross-Talk”現(xiàn)象③交感神經對損傷神經元的興奮作用,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,27,疼痛的發(fā)生機制(chronic pain),中樞機制：①脊髓背角神經元的敏化②脊髓抑制性神經元的功能下降③背角神經元的“出芽”現(xiàn)象,2024/3/26,Analgesic Dep

14、QiLu Hospital of SDU,28,疼痛機制,感覺閾:受試者首次報告有刺感、溫熱感的最小刺激量。痛閾:受試者首次報告引起痛覺的最小刺激量。痛覺過敏(hyperalgesia):對傷害性刺激產生過強的疼痛反應。痛覺超敏，或稱痛性感覺異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產生痛覺。自發(fā)痛(spontaneous pain);指在沒有可見的刺激條件下產生的疼痛。,2024/3/26,Analgesic Dep Q

15、iLu Hospital of SDU,29,疼痛機制,Cross-talk現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheral sensitization現(xiàn)象Central sensitization現(xiàn)象,Sprout-out現(xiàn)象,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,30,Cross –Talk,神經元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經元或神經纖維因脫髓鞘而絕緣作用減

16、弱,一個神經元或纖維的興奮?？蓴U散混傳至另一神經元或纖維,形成反復發(fā)放沖動的環(huán)路,使放電神經元的數目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺超敏,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,31,Sprout-out現(xiàn)象,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,32,Wind-up現(xiàn)象,疼痛發(fā)生后，中樞神經系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化

17、，脊髓背角神經元興奮性增強，“上揚（wind-up）"效應,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,33,Peripheral sensitization現(xiàn)象,在組織損傷和炎癥反應時，受損部位的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放多種炎癥介質。同時，傷害性刺激本身也可導致神經源性炎癥反應，進一步促進炎癥介質釋放。這些因素使平時低強度的閾下刺激也可導致疼痛，這就是"

18、外周敏化"。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,34,Central sensitization現(xiàn)象,組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域對正常的無害性刺激反應增強，鄰近部位未損傷區(qū)對機械刺激的反應也增強，即所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。這是中樞神經系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結果，也即中樞敏化過程。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospita

19、l of SDU,35,中樞敏化,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,36,疼痛的分類classification,1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時間和性質，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,37,3 按疼痛的組織器官、

20、系統(tǒng)分為：軀體痛、內臟痛和中樞痛。 軀體痛 疼痛部位在淺部或較淺部，性質局部性、疼痛劇 烈、定位清楚。 內臟痛 為深部痛，性質隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確。 中樞痛 指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質等神經中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,38,4 按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背

21、痛、肛門會陰痛等。 5按病理學特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptive pain)和神經病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或兩類的混合性疼痛 ) 。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,39,傷害感受性疼痛(nociceptive pain) 由直接有害刺激造成，是機體防御機制的關鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關，又稱為炎癥性疼痛。

22、神經病理性疼痛(neuropathic pain) 外周或中樞神經系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應異常有關，包括一系列疼痛綜合征，比如復雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經痛和帶狀皰疹后神經痛等。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,40,再休息一會兒,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of S

23、DU,41,疼痛的評估,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,42,疼痛的主觀性,“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言?！?2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,43,數字分級法 (numeric rating scales,NRS）,用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能

24、代表其疼痛程度的數字。,,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,44,(2)口述言詞評分法(verbal rating scales ，VRS 法 ),0 級：無疼痛。         I 級 ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。      

25、   II 級( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。         III 級( 重度 ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,45,(3) 視覺模擬法 (vis

26、ual analogue scale ，VAS),劃一條長線 ( 一般長為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據患者劃的位置估計患者的疼痛程度。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,46,(4) 疼痛強度評分 Wong-Bakcr 臉——適用于 3 歲及以上人群,2024/3/26,Analgesic Dep QiL

27、u Hospital of SDU,47,(5)疼痛問卷表,麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF- MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調查表(BPI),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,48,其他方法,45區(qū)體表面積評分法多因素疼痛評分法臨床疼痛測量法術后痛Prince-Henry評分法 行為疼痛測定法,2024/3/26,Analgesic

28、Dep QiLu Hospital of SDU,49,疼痛,疼痛對機體的影響,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,50,疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響,呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸 道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴張不全,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,51,急性疼痛對心血管系統(tǒng)影響,心跳加快，心律不齊

29、　心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，增加心 肌缺血及心肌梗塞的危險性　靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,52,急性疼痛對肌肉骨骼系統(tǒng)影響,肌肉張力增加, 肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運動力減弱導致尿液儲留活動力減弱，易產生疲倦感,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of

30、SDU,53,疼痛慢性遷延的惡性循環(huán),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,54,疼痛診療原則,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,55,疼痛診斷,病史采集 一般資料 發(fā)病的原因或誘因 病程 疼痛特征

31、 既往史 個人史和家族史,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,56,體格檢查 全面檢查 ?？茩z查,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,57,輔助檢查,影像學檢查： X－ra

32、y、B超、CT、MRI、ECT等實驗室檢查 血常規(guī)、血沉、CRP、風濕系列、HLA-B27等,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,58,疼痛治療原則,診斷明確綜合治療安全有效,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,59,,,,大腦皮層,,丘腦,,邊緣系統(tǒng),,,,,,,后根神經節(jié),交感神經節(jié),,

33、,,,,,,,,,,,,非甾體類抗炎藥激素類藥,神經阻滯,經皮電刺激,,,,,,脊丘束,硬膜外激素、局麻藥,,三環(huán)系統(tǒng)藥物,,阿片類藥物,,精神治療心理治療,,,有髓神經纖維 無髓神經纖維 交感神經纖維 上行傳導束下行傳導束,,,,,,,,,,,傷害,,,疼 痛 治 療,?非甾體類抗炎藥和激素類藥物的作用位點在傷害性刺激損傷的外周區(qū)域；? 經皮電刺激對有髓神經纖維有作用；?交感神經阻滯可以阻斷交感神經的疼痛傳導；

34、?脊髓丘腦側束是硬膜外激素和麻醉藥的作用部位；?丘腦是阿片類藥物的作用靶位。?心理治療干擾對疼痛的理解則在大腦皮質水平。?三環(huán)類藥物和其它抗抑郁藥物在于影響下傳到脊髓后根的下行傳導束，且它們也作用于脊髓后根神經節(jié),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,60,治療目標,,緩解疼痛改善睡眠提高生活質量,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital