住院病歷評分標準新

1、1住院病歷質(zhì)量評分標準住院病歷質(zhì)量評分標準項目分值扣分標準扣分標準扣分分值扣分分值1、首頁空白。、首頁空白。單項否決（丙級病單項否決（丙級病歷）歷）2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填5分3、入院診斷填寫錯誤或漏填5分4、出院診斷填寫錯誤、漏項、出院診斷填寫錯誤、漏項單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）5、主次診斷選擇錯誤3分6、出院次要診斷中有重要遺漏2分項7、出院診斷名稱填寫不全2分項8、診斷符合情況未按實際情況填寫1分項9、入出院

2、情況填寫錯誤或遺漏2分項10、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全2分11、藥物過敏空白或填寫有錯誤2分12、HbsAg填寫錯誤或漏填2分13、HCVAb填寫錯誤或漏填2分14、HIVAb填寫錯誤或漏填5分1515、血型填寫錯誤、血型填寫錯誤單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）16、血型漏填2分17、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填2分18、輸血反應填寫錯誤或漏填2分29、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫1分20、隨診、隨診

3、期限未按實際情況填寫0.5分21、麻醉方式錯填或漏填2分22、切口愈合錯填或漏填1分項23、手術(shù)操作名稱錯填或漏填5分項24、手術(shù)時間錯填或漏填1分項25、基本項目空白或填寫不全3分項26、醫(yī)院感染錯填或未填5分27、損傷和中毒的外部原因錯填或未填2分28、首頁無主治醫(yī)師簽名2分29、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分項病案首頁1010分3030、傳染病漏報、傳染病漏報單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）1、無入院記錄（入院、無

4、入院記錄（入院2424小時以上）小時以上）單項否決（丙級病單項否決（丙級病歷）歷）3項目分值扣分標準扣分標準扣分分值扣分分值7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分項8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分項9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分項10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分項11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見或檢查不當3分項12、重要操作未記錄或

5、記錄不規(guī)范、不完善3分項13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明5分項14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應用指南》2分項15、修改診斷時，未記錄修改理由2分項1616、病危、病重、疑難病人無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄、病危、病重、疑難病人無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）1717、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少一次，時間具體到、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少一

6、次，時間具體到小時、分鐘）小時、分鐘）單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）18、病重患者至少每2天記錄一次2分項19、搶救記錄無標題2分項2020、搶救病人無搶救記錄、搶救病人無搶救記錄單項否決（丙級病單項否決（丙級病歷）歷）21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）或無上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務5分項22、死亡病人無死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓

7、名、專業(yè)技術(shù)職務及記錄日期3分項2424、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）2525、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）26、交（接）班記錄未按

8、規(guī)定書寫2分項2727、轉(zhuǎn)科病人、轉(zhuǎn)科病人2424小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）28、無階段小結(jié)5分項29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分項30、會診病人無會診記錄（會診單）5分次31、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫2分項3232、輸血病人無輸血同意書或無簽名、輸血病人無輸血同意書或無簽名單項否決（乙級病單項否決（乙級病歷）歷）33、輸血病人無輸