住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)價(jià)方法介紹

1、,住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 和評(píng)價(jià)方法介紹,臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)內(nèi)容,,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì),近40年中，營(yíng)養(yǎng)支持分四個(gè)階段，每10年更改一次：20世紀(jì)70年代，當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代，“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代，“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”當(dāng)前，“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（盡早使用），必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”,國(guó)內(nèi)營(yíng)

2、養(yǎng)治療現(xiàn)狀,目前我國(guó)不規(guī)范、不合理營(yíng)養(yǎng)治療普遍存在： 國(guó)外 EN:PN=10:1 國(guó)內(nèi) EN:PN=1:5-15 北京協(xié)和醫(yī)院 EN:PN=1:3.7,營(yíng)養(yǎng)治療依據(jù),以改善結(jié)局使患者獲益為目標(biāo)需要解決 兩個(gè)根本性問(wèn)題： 什么人需要營(yíng)養(yǎng)治療？ 如何合理給予營(yíng)養(yǎng)治療?,什么是“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”？,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：是指現(xiàn)有或潛在的營(yíng)

3、養(yǎng)有關(guān)因素導(dǎo)致患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 ——是以患者是否受益(結(jié)局)為終點(diǎn) 并發(fā)癥發(fā)生率 住院時(shí)間 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 生活質(zhì)量 生存率、死亡率 ——不以患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)（

4、營(yíng)養(yǎng)不良不是結(jié)局）,篩查與評(píng)定關(guān)系,篩查：確定患者是否有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥 評(píng)定：對(duì)要營(yíng)養(yǎng)支持的患者制定個(gè)體化處方,采集的數(shù)據(jù)類別,基本信息情況：①患者信息（ID、身高、體重、年齡、性別、活動(dòng)情況等）；②病史及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病情況及用藥史營(yíng)養(yǎng)充足（膳食史；詳盡的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入）健康狀況（人體測(cè)量和血液生化檢測(cè)，體格和臨床情況，生理和疾病狀態(tài)）功能和行為狀態(tài)（社會(huì)和認(rèn)知功能，心理和情緒因素，生活質(zhì)量的評(píng)估）,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)常用指標(biāo)

5、,膳食調(diào)查人體測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查臨床檢查—利用單一指標(biāo)評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀況局限性強(qiáng)，誤差大—多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，以提高靈敏性和特異性,膳食調(diào)查,膳食攝入量的精確評(píng)估是必不可少的,膳食調(diào)查方法,食物稱重法：精確，不易做到飲食日記法：簡(jiǎn)便，需記錄3-7天攝入量，數(shù)據(jù)不可靠食物頻率問(wèn)卷法：是一種回顧性的分析食物攝入頻率（即每天、每周或每月消費(fèi)的食物）的方法。由此獲得的信息是籠統(tǒng)的24小時(shí)回顧法：通過(guò)詢問(wèn)了解患者膳食習(xí)慣

6、及每天攝入量，初步判斷各種營(yíng)養(yǎng)素是否缺乏——食物頻率法和24小時(shí)回顧法同時(shí)使用（即交叉核對(duì)）可提高評(píng)估攝入營(yíng)養(yǎng)素的準(zhǔn)確度,簡(jiǎn)單人體測(cè)量,身高、體重、 體圍、 皮褶厚度、 肌力等 測(cè)量與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)的解剖學(xué)上的變化,,體重: 最簡(jiǎn)單，常用的指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)（BMI）:簡(jiǎn)單、實(shí)用，可以粗略評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。 BMI＝體重(kg)／身高(m2) 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.體重過(guò)低： BMI﹤18.5

7、kg/m2 2.體重正常： 18.5 kg/m2 ≤BMI﹤24 kg/m2 3.超重： 24kg/m2 ≤BMI﹤28 kg/m2 4.肥胖： BMI≥28 kg/m2,體重改變,體重改變（%）= {通常體重（kg）-實(shí)測(cè)體重（kg） ÷通常體重（kg）} ×100%,體重改變應(yīng)注意以下情況,水腫、腹水等引起細(xì)胞外液相對(duì)增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的丟失巨大腫瘤或器官

8、肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織的丟失使用利尿劑會(huì)造成體重丟失的假象每日體重改變大于0.5kg，往往提示是體內(nèi)水分改變的結(jié)果,,,,,上臂圍的測(cè)量:1.首先使左臂自然下垂，用軟皮尺在右上臂中點(diǎn)處用軟尺測(cè)量臂圍2.不要太緊，以免壓迫軟組織，也不能太松，誤差允許在0.1cm左右3.可反映肌蛋白儲(chǔ)存和消耗程度。,,腰圍測(cè)量: 腰圍測(cè)量方法：被測(cè)者雙腳分開25-30cm，體重均勻分布在雙腳上。測(cè)量位置在水平位髂前上棘和

9、第12肋下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測(cè)量腰圍的長(zhǎng)度，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米,,腰圍的評(píng)定：1.體重正常者，男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥90cm時(shí)，存在高風(fēng)險(xiǎn)。2.超重者，男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)即增加；當(dāng)男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時(shí)，則存在高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥

10、90cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。3.對(duì)于肥胖者，當(dāng)男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時(shí)，即存在高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)男性腰圍≥85cm或女性腰圍≥80cm時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。,生化檢查,間接反映內(nèi)臟蛋白狀況：1.白蛋白2.轉(zhuǎn)鐵蛋白3.前白蛋白4.視黃醇結(jié)合蛋白其濃度降低可以認(rèn)為是臟器蛋白缺乏，生化合成減低的緣故,白蛋白,白蛋白做為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的限制急性反應(yīng)期蛋白↓應(yīng)激時(shí)轉(zhuǎn)入血管外池↓受體液影響較大(如：脫水↑)受肝臟功能影響較大半

11、衰期長(zhǎng)(~20 days)在很多PEM 患者仍保持正常并非良好的營(yíng)養(yǎng)預(yù)測(cè)指標(biāo)是預(yù)測(cè)并發(fā)癥和死亡率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。如當(dāng)血清ALB＜20g/L,患者的死亡率幾乎是100%。,前白蛋白,更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)受肝功能影響更小受液體影響更小半衰期短 (~2 days)在一些PEM患者常見較低，同時(shí)見于一些急性狀態(tài)同樣是并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo),常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,主觀全面評(píng)定法（SGA）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營(yíng)

12、養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（MNA）,CSPEN推薦應(yīng)用“NRS-2002”,依據(jù)：1、以住院患者為對(duì)象2、具有較強(qiáng)的循證基礎(chǔ)*（128RCT）3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用客觀4、具有更高的敏感度和特異度 推薦使用NRS-2002作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的篩查工具 * Kondrup等采用NRS2002分析了128個(gè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持臨床的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，經(jīng)NRS2002評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給

13、予營(yíng)養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。,NRS-2002方法的不足之處,1、患者臥床無(wú)法測(cè)量體重 2、有水腫或胸腹水時(shí)不能測(cè)得精確體重 3、意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題 ——上述方面使該工具的使用受到限制,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002),表1 : 開始評(píng)估(第一步預(yù)篩查)YesNo1BMI < 20.5？2患者在過(guò)去3月內(nèi)有體重下降嗎？3最近一周患者

14、是否有進(jìn)食的減少？4患者有重癥疾病 ？(如重癥監(jiān)護(hù)治療),是: 任何問(wèn)題有“是“的回答, 進(jìn)行表2的評(píng)估.否: 所有問(wèn)題, 患者需要在以后每周進(jìn)行1次初步篩查。 ——如患者準(zhǔn)備進(jìn)行大型手術(shù), 需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，這樣可以減少營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002),表2 第二步正式篩查,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分,總分=營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分總分≥3分,患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定

15、營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃總分＜3分,每周進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)預(yù)篩查,采用NRS-2002篩查注意事項(xiàng),適用對(duì)象：18歲-90歲住院過(guò)夜以上次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù)者神志清楚愿意接受篩查的患者可獲得身高和體重值,采用NRS-2002篩查注意事項(xiàng),疾病營(yíng)養(yǎng)需要量程度評(píng)分：一般按照病歷診斷給出評(píng)分；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評(píng)分。對(duì)于沒(méi)有明確列出診斷的疾病可參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。