骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、退行性變

1、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、退行性變及骨腫瘤的MR診斷及相關(guān)比較影像學(xué),暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心 劉斯?jié)?骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,一、  骨折骨折是骨的連續(xù)性中斷，包括骨皮質(zhì)和骨小梁的折斷、扭曲和嵌插。骨折常伴有周圍軟組織、韌帶的損傷及骨髓挫傷、水腫。完全性或伴有移位的骨折是傳統(tǒng)X線和CT的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)不全性和微細(xì)的或稱之為隱匿性骨折及周圍軟組織、韌帶損傷、骨髓挫傷、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨損傷等，則MR檢查可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)X線和CT的不足。,1、

2、完全性或移位骨折：X線平片可見(jiàn)骨折線，骨皮質(zhì)的折斷使T1WI和T2WI均為低信號(hào)的正常骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，其間夾有T1WI和T2WI均為高信號(hào)影。骨小梁的折斷在高信號(hào)骨髓內(nèi)可見(jiàn)T1WI呈線狀低信號(hào)混在同樣為低信號(hào)的骨髓水腫中，T2WI抑脂和STIR顯示更為清楚，表現(xiàn)為高信號(hào)水腫帶內(nèi)的線狀低信號(hào)影，寬度>3mm或骨折端有明顯移位。,,2、 應(yīng)力性和微小骨折：T1WI和T2WI呈線狀低信號(hào)，呈細(xì)線狀，局部可伴有輕度骨髓水腫改

3、變。在常規(guī)X線片上看不到或僅可見(jiàn)局部輕微骨質(zhì)硬化。,,,,3、骨髓挫傷：主要為骨髓水腫表現(xiàn)為局部T1WI低信號(hào)，T2WI和STIR像為高信號(hào)，邊界不清。,,,4、骨軟骨骨折：T1WI和T2WI可見(jiàn)低信號(hào)骨折線通過(guò)生長(zhǎng)骺板、累及干骺端或骨骺，尤其是SPGR、GRE等梯度回波序列顯示更佳。另一種骨軟骨骨折為骨折線穿過(guò)關(guān)節(jié)軟骨。累及生長(zhǎng)骺板和/或骨骺的骨軟骨骨折可分為七型。（見(jiàn)示意線圖）關(guān)節(jié)軟骨骨折，常見(jiàn)于累及關(guān)節(jié)面的骨端骨折，可在SPGR、

4、GRE等序列掃描中于高信號(hào)的軟骨內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)的骨折線。,,,,軟骨骨折：MR才可顯示,關(guān)節(jié)軟骨（正常表現(xiàn)及常見(jiàn)病的平片、CT與MR比較）,,關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨，覆蓋在骨性關(guān)節(jié)面的表面。它在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)承受負(fù)荷，吸收機(jī)械性的沖擊和震蕩，減小摩擦力，并與滑液一起使關(guān)節(jié)在近乎無(wú)摩擦的狀態(tài)運(yùn)動(dòng)。正常關(guān)節(jié)軟骨是受力學(xué)和體液雙重調(diào)節(jié)的活體組織，其完整性是可動(dòng)關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)的重要因素 。,關(guān)節(jié)軟骨的影像學(xué)檢查—X線、CT,,關(guān)節(jié)鏡檢查能較準(zhǔn)確地診斷關(guān)節(jié)軟

5、骨表面病變，所以國(guó)內(nèi)外有學(xué)者把關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為關(guān)節(jié)軟骨檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，以評(píng)價(jià)其他檢查的準(zhǔn)確性。但關(guān)節(jié)鏡檢查也存在許多弊端：只能表面、視野小、創(chuàng)傷等 磁共振成像（MRI）能直接全面顯示關(guān)節(jié)軟骨，具有高分辨率，多參數(shù)、多平面成像和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，是其他檢查包括其他影像學(xué)手段與關(guān)節(jié)鏡無(wú)法比擬的，目前被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨病變的最佳手段。,,關(guān)節(jié)軟骨常規(guī)MR掃描序列,掃描序列主要參數(shù)表： TE

6、 TR 層厚/層距 FOV 矩陣 NEX 掃描時(shí)間 反轉(zhuǎn)角 (ms) （ms） (cm/cm) （cm） (次) (分鐘) （度）T1WI （FS） 10.7 380-450 4/1 16×16 256×192 2 3～4

7、 90T2WI+PDWI 94/30 2500-3000 4/1 16×16 256×192 2 4～5 90STIR* 53.6 5000-6000 4/1 16×16 256×192 2 3～4 903D-FS-SPG 6.9 38

8、 2/0 16×16 256×192 1 4～6 30,關(guān)節(jié)軟骨掃描序列圖像比較,,,,,,,,,正常關(guān)節(jié)軟骨,T1WI,STIR,SPGR,AXI,COR,3D,,,,,正常關(guān)節(jié)軟骨分層表現(xiàn),正常膝關(guān)節(jié)軟骨厚度測(cè)量,30例正常志愿者60個(gè)正常膝關(guān)節(jié)多序列膝關(guān)節(jié)MR檢查的不同部位軟骨厚度測(cè)量結(jié)果比較。3D-FS-SPGR序列膝關(guān)節(jié)四部分軟骨平均厚度比較中，四個(gè)不

9、同部位關(guān)節(jié)軟骨之間有顯著性差異（F=59.507, P＜0.001）。髕骨關(guān)節(jié)面和股骨髕面軟骨較厚，股骨脛面和脛骨關(guān)節(jié)面軟骨較薄，股骨脛面軟骨最?。ㄒ?jiàn)附圖3-4）。男性與女性各部位關(guān)節(jié)軟骨的平均厚度分別為2.6321±0.69 mm和2.5181±0.62mm，兩者比較：F=0.001，P＞0.05。,,不同序列軟骨顯示厚度比較,T1WI,T2WI,SPGR,★關(guān)節(jié)軟骨的厚度測(cè)量結(jié)果,★五種序列、四個(gè)部位間存在顯著性

10、差異。★3D-FS-SPGR序列軟骨的厚度測(cè)量值明顯高于其他序列。,,,在早期的骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨表層中的Ⅱ型膠原首先出現(xiàn)退變，增加了關(guān)節(jié)表面的摩擦力和對(duì)水的通透性，軟骨內(nèi)水分在承重作用下迅速流出，網(wǎng)架損傷和蛋白多糖丟失，都將嚴(yán)重削弱軟骨的液壓機(jī)制，降低其負(fù)重能力。,退行性骨關(guān)節(jié)病,X線、CT檢查有特征，但主要是軟骨病損后骨質(zhì)增生等的繼發(fā)改變，而MR在關(guān)節(jié)軟骨的顯示上有獨(dú)特的價(jià)值，便于早期發(fā)現(xiàn)病變。,⒈ 關(guān)節(jié)軟骨的改變： X線只能

11、在軟骨變薄、碎裂到一定程度可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙、椎間隙變窄。除此之外，CT掃描在與關(guān)節(jié)軟骨切線亦可見(jiàn)軟骨表面毛糙，變薄，灶性缺損。關(guān)節(jié)軟骨的改變MR可分為四期：Ⅰ期： 關(guān)節(jié)軟骨一過(guò)性腫脹， Ⅱ期：Ⅱa期：關(guān)節(jié)軟骨表面毛糙， Ⅱb期：關(guān)節(jié)軟骨變性，高信號(hào)的軟骨內(nèi)出 現(xiàn)低信號(hào)小囊狀病灶， Ⅲ期：關(guān)節(jié)軟骨明顯變薄或部分缺損， Ⅳ期：軟骨全層缺失伴軟骨下骨質(zhì)硬化： Ⅰ-Ⅱ級(jí)為早期X線和CT無(wú)明顯改變，Ⅲ-Ⅳ為進(jìn)展期X線和CT 可見(jiàn)軟骨病損

12、后的繼發(fā)改變。,關(guān)節(jié)軟骨的改變,,關(guān)節(jié)軟骨的改變,⒉滑膜增厚： 3. 關(guān)節(jié)積液： 4．關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成： 5.軟骨下骨硬化和小囊變形成。 6.關(guān)節(jié)間隙變窄: 7.關(guān)節(jié)內(nèi)游離體：,,,,,骨關(guān)節(jié)炎,,骨關(guān)節(jié)病,髕骨軟化癥,髕骨軟化癥 也稱髕骨軟骨軟化癥。發(fā)生原因可能是局部外傷和勞損所致。主要表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)疼痛，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛加重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)摩檫音，髕骨可有壓痛和研磨痛。病理主要為髕軟骨變性，表面毛糙，纖維化，進(jìn)而

13、出現(xiàn)裂隙，最終導(dǎo)致軟骨下骨裸露。髕骨軟化癥影像學(xué)檢查有X線、CT和MR；X線和CT表現(xiàn)主要為髕軟骨病損后的繼發(fā)改變，關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)面下小囊變、骨邊緣骨贅形成等，明顯的軟骨缺損與脫落CT亦可顯示，但不能觀察髕軟骨的早期改變。,髕骨軟化癥,MR正常髕軟骨在SE序列T1WI、T2WI上表現(xiàn)為中等信號(hào)，信號(hào)均一，無(wú)分層，在FGRE或SPGR序列可顯示為高－中－高三層。髕骨軟化主要表現(xiàn)為軟骨信號(hào)、輪廓改變和軟骨下信號(hào)改變。,髕骨軟化癥,骨腫瘤

14、與腫瘤樣病變(X線、MR、CT基本征象),,概述：,常規(guī)X線片是骨腫瘤與腫瘤樣病變檢查的首選的檢查方法，其能夠判定部病變的部位、骨質(zhì)破壞和骨膜增生的性質(zhì)、病變的交界、軟組織腫塊、腫瘤骨與腫瘤鈣化等。,概述,CT由于其密度分辨率高和橫斷面掃描無(wú)重疊對(duì)骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊、瘤骨及瘤軟骨鈣化等更為敏感是X線片的重要補(bǔ)充。,概述,MR在骨腫瘤與腫瘤樣病變?cè)\斷中與 X線和CT比較，在腫瘤的范圍的確定、定性和分級(jí)中起重要的作用，其優(yōu)勢(shì)在于：

15、 ① 觀察骨髓內(nèi)病變，特別是骨髓內(nèi) 跳躍式及過(guò)關(guān)節(jié)的跳躍式生長(zhǎng)。 ② 軟組織內(nèi)病變，特別是軟組織的 水腫和腫塊的鑒別等。 ③ 病變與正常組織的交界。,概述,④ 病變內(nèi)的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)的辨別,如出血、 壞死、囊變、液化、脂肪變性等。⑥ 細(xì)小的骨皮質(zhì)內(nèi)的破壞。但由于其空間分辨率不及X線片和CT及骨化鈣化無(wú)信號(hào)等因素對(duì)細(xì)小的骨膜反應(yīng)、瘤骨及鈣化的觀察不如平片和CT.

16、 目前認(rèn)為對(duì)骨腫瘤與腫瘤樣病變的影像學(xué)首選為X線平片，次為MR,而CT可作為補(bǔ)充檢查手段。,骨腫瘤的MR基本征象一、骨皮質(zhì)破壞：,骨皮質(zhì)破壞：正常骨皮質(zhì)在SE序列T1WI和T2WI及其他序列掃描像上均為低信號(hào)。腫瘤浸潤(rùn)或破壞骨皮質(zhì)，在T1WI和T2WI上信號(hào)均增高，骨皮質(zhì)變薄、連續(xù)性中斷，局部為腫瘤組織取代，并可形成軟組織腫塊。,二、松質(zhì)骨骨質(zhì)及骨髓破壞：,松質(zhì)骨骨質(zhì)破壞：松質(zhì)骨骨內(nèi)含有紅骨髓或黃骨髓，且由于年齡的關(guān)系其比例的不同在M

17、RI的表現(xiàn)不一樣。當(dāng)腫瘤及腫瘤樣病變破壞松質(zhì)骨及骨髓可表現(xiàn)為 T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，T2WI抑脂序列和Flair表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)。,松質(zhì)骨骨質(zhì)及骨髓破壞：,MR發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞較X線平片和CT敏感，X線平片要在局部骨質(zhì)破壞達(dá)25%以上才能發(fā)現(xiàn)，CT也要在骨質(zhì)破壞達(dá)一定程度才可顯示。骨質(zhì)破壞的X線、CT表現(xiàn)主要為局部密度減低。,骨質(zhì)破壞形態(tài)與其性質(zhì),不同原因骨質(zhì)破壞骨無(wú)特征，但骨質(zhì)破壞形態(tài)有一定特點(diǎn)對(duì)其性質(zhì)判定有一定的作用1、地

18、圖狀：a.有硬化邊，良性、慢性 b.無(wú)硬化邊但清楚，大多良性，慢性，少 數(shù)惡性 c.邊界模糊：惡性2、溶骨性及蟲(chóng)蝕狀：惡性，蟲(chóng)蝕狀骨巨細(xì)胞瘤例外 3、囊狀：破壞與增生（骨膜增生）平衡，良惡均 有，良性居多邊界指正常骨與病變交界，有硬化邊，清楚大多為良性，模糊為惡

19、性。由清楚變?yōu)椴磺宕蠖啾硎緪鹤儭?,,,溶骨性骨破壞,骨轉(zhuǎn)移瘤的MR表現(xiàn),,三、腫瘤骨：,腫瘤骨：由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)鈣化形成，T1WI和T2WI均為低信號(hào)。常見(jiàn)于骨肉瘤骨破壞區(qū)及軟組織腫塊內(nèi)，呈條狀、針狀、大片狀，在T2WI上常因腫瘤的非骨化部分信號(hào)增高而顯示的更清楚。,腫瘤骨：,腫瘤骨：腫瘤骨在X線平片及CT上表現(xiàn)為在骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)條狀、針狀、片狀高密影、或團(tuán)塊、大片狀象牙質(zhì)樣致密影。少量腫瘤骨，特別是少量針狀腫瘤骨X

20、 線及 MR均不易發(fā)現(xiàn)，高分辨 CT有助于細(xì)小腫瘤骨的發(fā)現(xiàn)。,,,四、腫瘤軟骨及瘤軟骨鈣化：,腫瘤軟骨及瘤軟骨鈣化：腫瘤軟骨多為T2 WI高信號(hào)的透明軟骨，軟骨基質(zhì)鈣化在T2WI比較敏感，呈低信號(hào)。故常表現(xiàn)為較均勻高信號(hào)的腫瘤軟骨被低信號(hào)的纖維組織間隔分隔成不規(guī)則的分葉狀，其內(nèi)或邊緣夾有低信號(hào)鈣化影。T1WI多為不均勻等低混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描多呈不均勻條狀強(qiáng)化，主要是纖維間隔強(qiáng)化，瘤軟骨強(qiáng)化不明顯之故。應(yīng)當(dāng)指出的是MR對(duì)病變較敏感，但

21、對(duì)小的鈣化則不及CT，甚至常規(guī)X線片。,,,五、骨膜增生：,骨膜增生：正常骨膜在MR T1WI和T2WI上呈線狀低信號(hào)與骨皮質(zhì)緊密相貼，MR不能區(qū)分。骨膜增生使骨膜增厚，信號(hào)增高呈中等信號(hào)，而能與骨皮質(zhì)區(qū)分開(kāi)。增厚的骨膜中的新生骨可呈多層線狀低信號(hào)的蔥皮狀及其他各種形態(tài)的低信號(hào)影，或增生的骨膜再被腫瘤突破出現(xiàn)骨膜三角（Codman三角）,其中間為軟組織腫塊影,,六、軟組織腫塊：,軟組織腫塊：腫瘤破壞骨皮質(zhì)突入或侵入軟組織形成軟組織腫塊，

22、大多數(shù)的軟組織腫塊為T1WI中低混雜信號(hào)，腫瘤內(nèi)出血?jiǎng)t為高中低混雜信號(hào)。T2WI多為高中混雜信號(hào)，其內(nèi)有時(shí)還可出現(xiàn)液-液平面。,,,,七、腫瘤內(nèi)液-液平面：,腫瘤內(nèi)液-液平面：腫瘤壞死、囊變、出血后可在病灶內(nèi)出現(xiàn)液-液平面，表現(xiàn)為病灶內(nèi)上下兩種液體信號(hào)，中間為液平面，多數(shù)是病灶囊變內(nèi)出血所致，T2WI上為上部高信號(hào)下部為中低信號(hào)的液-液平面。常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。但亦可見(jiàn)于其他腫瘤和腫瘤樣病變囊變時(shí)。,,,,八、瘤周水腫：,瘤周水腫：腫

23、瘤周邊的骨髓水腫表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)和T2WI、STIR高信號(hào)邊界模糊的片狀影，軟組織腫塊鄰近的正常軟組織成分，尤其是肌肉內(nèi)亦可出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為腫塊周圍沿肌束方向分布的邊界模糊的片狀或羽毛狀影，有時(shí)可連成片。瘤周水腫常常見(jiàn)于惡性腫瘤，但某些良性腫瘤也可見(jiàn)到。,,,九、腫瘤的髓內(nèi)浸潤(rùn)與跳躍性播散：,腫瘤的髓內(nèi)浸潤(rùn)與跳躍性播散：跳躍性播散灶是指與母灶間隔有正常骨髓的發(fā)生于腫瘤側(cè)骨髓腔內(nèi)或關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)骨端內(nèi)的子灶。腫瘤在骨髓內(nèi)浸潤(rùn)播散，特別是跳躍

24、性播散，常規(guī)X線，甚至CT均較難顯示，由于骨髓內(nèi)含有大量的脂肪，T1WI和T2WI上均為高信號(hào)，而腫瘤骨髓內(nèi)浸潤(rùn)和跳躍播散表現(xiàn)為與正常骨髓分界清楚的低信號(hào)影，T2WI、抑脂序列和STIR為高信號(hào)，增強(qiáng)后有強(qiáng)化。,,十、腫瘤累及骨骺：,腫瘤累及骨骺：雖然骺板對(duì)腫瘤向關(guān)節(jié)方向的發(fā)展有一定的阻止作用，但實(shí)際上腫瘤可以累及骺板，甚至穿破骺板累及骨骺，在冠狀或矢狀位最易顯示T1WI呈低信號(hào)、T2WI抑脂或STIR高信號(hào)的腫瘤累及骺板，或突破骺板累

25、及骨骺。,,骨轉(zhuǎn)移瘤比較影像學(xué),,骨轉(zhuǎn)移瘤 影像學(xué)檢查,骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)檢查主要為X線、CT、核素、MR，其各自有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)相互補(bǔ)充。由于約/10的惡性腫瘤可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶的主要手段。因此，對(duì)每一個(gè)初次發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤的患者都應(yīng)進(jìn)行檢查。目前，有無(wú)癥狀的初次較佳的檢查方法：同位素---（平片）---MR、CT。,人與猿同宗—疾病基本病變相似,影像學(xué)檢查：,CT