高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)式_王慧敏

1、138第14卷第5期2012年5月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMVol.14No.5May，2012碩士論壇高位復(fù)雜性肛瘺是指內(nèi)口位置高，主支管道縱橫交錯(cuò)、彎曲通連、圍繞肛門半周或全周，可重疊多層，呈潛行蜂窩狀管道、或柱狀及深部。病灶范圍廣泛，形態(tài)各異。因而手術(shù)操作難度大，若處理不慎，?？蓪?dǎo)致肛門括約功能不同程度的損傷，造成各種后遺癥或并發(fā)癥，如肛門缺損畸形、肛門狹窄、肛門不同程度失禁

2、、創(chuàng)面延緩愈合或假性愈合而導(dǎo)致肛瘺的復(fù)發(fā)或遷延不愈等，有時(shí)需做二期或三期處理，被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為“難治性肛瘺”。手術(shù)仍是肛瘺主要治療手段，其基本原則在于：去除病灶、通暢引流，盡可能減少括約肌損傷，保護(hù)肛門功能[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家在治療高位復(fù)雜性肛瘺方面進(jìn)行了一系列的研究，尤其是在肛瘺括約肌保留術(shù)式方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)“微創(chuàng)”化治療理念。括約肌保留術(shù)式是為避免損傷肛門括約肌，維護(hù)肛門功能而發(fā)展起來(lái)的一類術(shù)式，特別對(duì)高位復(fù)雜性肛

3、瘺治療有重要意義。1958年Eisenhammer的內(nèi)括約肌切開術(shù)及1961年P(guān)arks發(fā)表了以徹底切除病灶即感染的肛隱窩而不切斷肛門括約肌的瘺管剔除術(shù)[2]，開創(chuàng)了肛瘺保存括約肌術(shù)式，現(xiàn)就目前臨床常用的括約肌保留術(shù)式介紹如下。1瘺管剔除術(shù)1961年由Parks[2]首先提出，從感染肛隱窩上方0.5cm到肛門上皮，圍繞內(nèi)口作一卵圓形切口，深達(dá)肛門內(nèi)括約肌，徹底清除內(nèi)括約肌下感染的肛腺和肛腺導(dǎo)管，開放創(chuàng)面。再?gòu)耐饪谥車鷪A形切開，沿管道向上

4、剝離，從括約肌間剔除瘺管，使呈口大底小的喇叭狀開放創(chuàng)面，不切斷肛門外括約肌，創(chuàng)面開放換藥至愈合。2解剖學(xué)切除術(shù)從1992年起，高野在原Parks及隅越術(shù)式基礎(chǔ)上，陸續(xù)發(fā)表了其保留括約肌的肛瘺根治術(shù)稱之為肛瘺解剖學(xué)切除術(shù)，并逐漸推廣應(yīng)用。該術(shù)式比較適用于內(nèi)口單一且管壁較深的高位復(fù)雜性肛瘺。其特點(diǎn)為：（1）在切除全部瘺管的同時(shí)不損傷括約肌；（2）保留括約肌以外的正常組織；（3）閉鎖在肛門內(nèi)方產(chǎn)生的內(nèi)口部缺損。據(jù)其治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，總的復(fù)發(fā)

5、率為6%，無(wú)肛門失禁病例，復(fù)發(fā)的原因往往是：在縫合內(nèi)口時(shí)，瘺管瘢痕組織清除不徹底或縫合處張力過(guò)大等。國(guó)內(nèi)任東林等[3]首先介紹并采用此法治療36例復(fù)雜肛瘺，33例一次手術(shù)愈合，3例二次手術(shù)愈合無(wú)復(fù)發(fā)和肛門變形，2例輕度肛門溢液。張思奮[4]應(yīng)用該術(shù)式行瘺管切除、保留括約肌、內(nèi)口縫合、創(chuàng)面開放，結(jié)果45例一期治愈，1例二期治愈，無(wú)肛門畸形及狹窄等并發(fā)癥。3高位虛掛引流術(shù)本法應(yīng)在正確處理內(nèi)口基礎(chǔ)上實(shí)施，一般在主高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)式王

6、慧敏1，王業(yè)皇2（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京市中醫(yī)院全國(guó)肛腸中心，江蘇南京210001）摘要：概述了治療高位復(fù)雜性肛瘺各種括約肌保留術(shù)式，分別介紹了多種術(shù)式的具體操作方法、優(yōu)勢(shì)及最新進(jìn)展，力圖通過(guò)對(duì)各種術(shù)式的論述，幫助醫(yī)者在高位復(fù)雜性肛瘺治療過(guò)程中靈活選擇術(shù)式，掌握治療原則，以達(dá)到最佳治療效果。關(guān)鍵詞：高位復(fù)雜性肛瘺；括約肌保留術(shù)；綜述中圖分類號(hào)：R657.16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673842X(2012)

7、05013803收稿日期：20111028作者簡(jiǎn)介：王慧敏（1983），男，河南平頂山人，2009級(jí)碩士研究生，研究方向：中醫(yī)外科學(xué)（肛腸疾病方向）。通訊作者：王業(yè)皇（1956），男，江蘇南京人，教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：結(jié)直腸肛門外科。Email：wangyehuang@。SphincterpreservingSurgicalOperationfHighComplexAnalFistulaWANGHuimin1，WAN

8、GYehuang2（1.NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210029，Jiangsu，China；2NationalCenterofColectalSurgery，NanjingHospitalofTraditionalChineseMedicine，Nanjing210001，Jiangsu，China）Abstract：Thearticlesummarizedvariouskind

9、sofsphincterpreservingoperationtypesfthetreamentofhighcomplexanalfistula，respectively，introducedavarietyofsurgicaloperationmethods，advantageslatestprogress，triedtodiscussvariousoperationstohelpdoctsinthetreatmentofhighco

10、mplexanalfistulainthechoiceofoperation，mastertheprinciplesoftreatment，indertoachievethebesttherapeuticeffect.Keywds：highcomplexanalfistula；sphincterpreservingsurgery；medicalreview140遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)14卷形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損瘺管。組織生物相容性好

11、，無(wú)局部異物反應(yīng)，且在2周左右可被組織吸收，不需要從瘺管中排出。國(guó)內(nèi)佛山市中醫(yī)院趙英武[13]報(bào)告該術(shù)式7例患者住院時(shí)間最短18天，最長(zhǎng)31天，平均住院天數(shù)24天；術(shù)后肛門括約功能正常。隨訪超過(guò)半年，7例均無(wú)復(fù)發(fā)。于洪順等[14]對(duì)25例高位復(fù)雜性肛瘺患者采用低位肛瘺切開掛線、高位瘺管生物蛋白膠填充術(shù)治療，其中24例一次手術(shù)治愈，住院25~30天；另1例因注入蛋白膠時(shí)未發(fā)現(xiàn)下方殘留管道，治療失敗，經(jīng)二次處理后，住院60天治愈出院，全組患

12、者隨訪1年均無(wú)復(fù)發(fā)。本法適應(yīng)證選擇較局限，有一定的復(fù)發(fā)率。10生物補(bǔ)片內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)本法是利用生物補(bǔ)片（哺乳動(dòng)物膜性材料）良好的組織相容性和應(yīng)用安全性，具有足夠張力的屏障作用及一定抗感染能力，對(duì)肛瘺內(nèi)口缺損進(jìn)行修補(bǔ)，起到封閉缺損、底物填充、保護(hù)創(chuàng)面等作用。JamshidiR等[15]報(bào)道7例因開放性損傷導(dǎo)致的腸瘺病人中，有6例予以生物補(bǔ)片進(jìn)行瘺口修補(bǔ)，有5例瘺口閉合。國(guó)內(nèi)王振軍[16]在徹底處理瘺管及內(nèi)口的基礎(chǔ)上，用生物補(bǔ)片填塞瘺管及加固封

13、閉內(nèi)口，認(rèn)為具有微創(chuàng)、痛苦小、療程短和不損傷肛門功能及形態(tài)的優(yōu)勢(shì)。南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授[17]在肛瘺解剖學(xué)切除術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用生物補(bǔ)片修補(bǔ)內(nèi)口治療8例高位肛瘺均臨床痊愈，一次手術(shù)治愈7例，1例二次擴(kuò)創(chuàng)后治愈。創(chuàng)面愈合時(shí)間25~38天，平均29天，術(shù)后隨訪1~7個(gè)月，肛門功能良好，無(wú)復(fù)發(fā)病例。11內(nèi)鏡（關(guān)節(jié)鏡）下潛行切除閉鎖式（VSD）引流術(shù)本法是導(dǎo)師王業(yè)皇教授利用現(xiàn)代腔鏡技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）首次提出來(lái)的，較適應(yīng)于非炎癥期的后

14、馬蹄形和距離肛門較遠(yuǎn)的高位復(fù)雜性肛瘺。其突出優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)肛門括約肌損傷輕微，不僅完整維護(hù)肛門形態(tài)，而且能最大限度保護(hù)肛門功能，減輕開放創(chuàng)面帶來(lái)的痛苦，明顯縮短住院時(shí)間，順應(yīng)微創(chuàng)化治療趨勢(shì)。特色之處在于：采用內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)視野更加清晰，便于操作；VSD使傳統(tǒng)的開放式線管點(diǎn)狀引流變?yōu)槿轿婚]式的主動(dòng)引流，提高效率；閉合創(chuàng)面減輕換藥痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。方法：在明確掌握瘺管走行及其與括約肌的關(guān)系后，在瘺管的邊緣打孔作為內(nèi)鏡的光源，在肛瘺外口處

15、用超聲刀沿肛瘺走向作潛行切除，直到瘺管頂端。對(duì)于內(nèi)口明確者，則將內(nèi)口完整切除后縫合或黏膜下截?cái)?；如?nèi)口不明顯，則可將瘺管切到黏膜層，然后在黏膜下將根部用可吸收線作結(jié)扎切除，對(duì)支管可采用隧道式潛行切除。將管道徹底清創(chuàng)，切口充分止血后，選用雙氧水及碘伏液依次沖洗后，再用生理鹽水反復(fù)沖洗，并更換手套及手術(shù)器械。然后根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)，選用合適的帶多側(cè)孔引流管的VSD海綿填塞創(chuàng)面，將外傷口行分層縫合，不留死腔。將未包裹的引流管另一端從距創(chuàng)緣3~4cm

16、正常組織戳孔引出，并用絲線縫合固定于肛周皮膚，外貼生物透性薄膜以保證密閉效果，最后外接負(fù)壓源（多采用床頭中心負(fù)壓源）進(jìn)行持續(xù)沖洗和負(fù)壓吸引。王業(yè)皇教授采用該法治療29例高位復(fù)雜性肛瘺，近期全部治愈，其中3例引流管周圍伴輕度感染，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈，4例出院1個(gè)月后復(fù)發(fā)，全部病例術(shù)后隨訪1~6個(gè)月，肛門形態(tài)均完整、功能正常。住院時(shí)間最短9天，最長(zhǎng)30天，平均住院時(shí)間18.86天。但樣本量少，依據(jù)不充分，遠(yuǎn)期療效尚待證實(shí)，同時(shí)住院費(fèi)用較高。高

17、位復(fù)雜性肛瘺治療難點(diǎn)就是如何處理好“清除”和“保留”這一對(duì)矛盾，以上幾種術(shù)式在保留括約肌方面各有千秋，對(duì)肛門功能的維護(hù)也有較大提高，即使手術(shù)不成功，也不影響下次手術(shù)，充分體現(xiàn)了肛瘺治療的諸多原則。但仍存在著諸如術(shù)式難以規(guī)范，人為因素導(dǎo)致肛瘺復(fù)雜化等問(wèn)題，任東林[18]認(rèn)為臨床遇到的十分困難的高位復(fù)雜性肛瘺無(wú)一例外地均有多次手術(shù)史。王業(yè)皇教授[19]對(duì)此提出“五個(gè)統(tǒng)一”的治療原則：（1）療效和功能的統(tǒng)一；（2）分段處理與整體治療的統(tǒng)一；（

18、3）術(shù)式規(guī)范與肛瘺個(gè)體化的統(tǒng)一；（4）主要術(shù)式與多種方法綜合應(yīng)用的統(tǒng)一；（5）局部治療與全身治療的統(tǒng)一。隨著目前微創(chuàng)治療觀念的深入，作為肛腸科工作者，我們理應(yīng)恰當(dāng)選擇綜合有效的手術(shù)方式，使肛瘺的根治和肛門功能維護(hù)達(dá)到最佳水平，提高患者生活質(zhì)量?！魠⒖嘉墨I(xiàn)[1]曹永清，潘一濱，郭修田，等.肛瘺臨床治療策略[J].世界中醫(yī)藥，2010，5(4)：275.[2]黃乃建.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：759760.[3

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