病歷質(zhì)控存在主要問(wèn)題

1、病歷質(zhì)控存在主要問(wèn)題,質(zhì)控辦 楊新葉,一、首頁(yè) 1、空格漏填 2、診斷填寫 漏填 不完整 3、簽名字跡不清楚 4、地址填寫不準(zhǔn)確 5、首頁(yè)2的各項(xiàng)操作漏填,二、主訴 不能導(dǎo)出第一診斷； 如闌尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天” 但是在現(xiàn)病史中為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。“惡心嘔吐2天”等等。,三、現(xiàn)病史

2、 外科撞傷 跌勢(shì)著地部位未描述，主要癥狀描述不詳 缺乏邏輯性 缺少相應(yīng)陰性癥狀 首次住院與多次住院的現(xiàn)病史描述混亂。,四、既往史 與診斷相互矛盾；如高血壓病人記錄為“否認(rèn)高血壓”，，，，，，等 五、家族史 死因描述不確切 六、體格檢查 外傷病人相互矛盾的地方比較多；如頭面部外傷、肢體外傷病人在體檢中記錄“頭面部、肢體正?！?七、診斷

3、 診斷漏診比較多；特別是輔助檢查中新發(fā)現(xiàn)的的疾病漏診較多，診斷的排序不規(guī)范、時(shí)間順序顛倒。,八、首次病程 1、個(gè)別超過(guò)8小時(shí)未完成； 2、 病史歸納重點(diǎn)不突出； 3、無(wú)關(guān)輔助檢查內(nèi)容黏貼過(guò)多； 4、診斷依據(jù)內(nèi)容不精 非依據(jù)內(nèi)容黏貼過(guò)多； 5、鑒別診斷中主要疾病鑒別不夠完整。 6、診療計(jì)劃有的為

4、治療計(jì)劃、缺少針對(duì)性。,九、三級(jí)查房 1、首次查房主治醫(yī)超時(shí)48小時(shí)； 2、（副）主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容重點(diǎn)不突出、不能夠體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房水平，與住院醫(yī)師、主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容物明顯區(qū)別。,十、疑難病例討論 記錄不完整； 1、沒(méi)有討論地點(diǎn)； 2、主持人沒(méi)有總結(jié)性發(fā)言； 3、參加人員沒(méi)有職稱； 4、討論結(jié)束沒(méi)有主持人簽名。,十一、日常

5、病程記錄 1、未根據(jù)疾病轉(zhuǎn)變過(guò)程進(jìn)行描述、反復(fù)黏貼同一內(nèi)容、沒(méi)有針對(duì)性觀察病情； 2、輔助檢查、特殊檢查結(jié)果缺少記錄、分析； 3、階段小結(jié)不及時(shí)； 4、出院前有的缺少上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。,十二、有創(chuàng)操作 1、有的缺少醫(yī)囑； 2、生命體征記錄缺失。 十三、自動(dòng)出院 放棄搶救，心電圖記錄直線，

6、在醫(yī)院已經(jīng)死亡不能夠做自動(dòng)出院處理，應(yīng)該實(shí)事求是按照死亡病歷規(guī)范書(shū)寫。,十四、手術(shù)主刀 手術(shù)前查房，手術(shù)記錄，麻醉記錄不一致。手術(shù)后記錄不及時(shí)有超過(guò)8小時(shí) 十五、會(huì)診記錄 不規(guī)范、不及時(shí)； 1、普通會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成； 2、會(huì)診理由、目的不明確； 3、會(huì)診意見(jiàn)記錄不完整、會(huì)診醫(yī)師無(wú)職稱、執(zhí)行結(jié)果不及時(shí)。,十六、出院記錄 1、診療經(jīng)過(guò)

7、不具體； 2、注意事項(xiàng)不夠具體； 3、出院自動(dòng)不夠全面。 十七、輔助檢查單 1、黏貼不整齊； 2特殊檢查報(bào)告單與醫(yī)囑不一致； 3、張三李四錯(cuò)貼。,十八、合理用藥 1、預(yù)防性用藥抗生素選擇不當(dāng)、有的為二線藥； 2、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； 3、劑量過(guò)大； 4、更改抗生素不合理缺少理由、缺少