腦出血-

1、,腦出血 —?jiǎng)喨?教學(xué)目的1.了解腦出血的病因及發(fā)病機(jī)制2. 熟悉腦出血的定義，臨床表現(xiàn)及治療 要點(diǎn)3. 掌握腦出血的護(hù)理措施及健康指導(dǎo),腦出血概述,定義腦出血(ICH)：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20%～30%。高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱(chēng)為高血壓性腦出血。,,病因大約半數(shù)（IC

2、U）是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)：其它病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化，血液?。ò籽?、再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜、血友病、紅紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等），腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚。目前多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變

3、性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。,發(fā)病機(jī)制一次性出血通常在30min內(nèi)停止，致命性出血直接導(dǎo)致死亡。近年來(lái)利用頭顱CT對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20%~40%患者在病后24H內(nèi)血腫仍然繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期再出血。,、,病理絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%。腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占約10%。,、,臨床表現(xiàn),1.高

4、血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。2.發(fā)病前常無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀，多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。3.起病突然，往往數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。,不同部位腦出血的臨床特征,殼核出血（好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)）：最常見(jiàn)，常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲。出血量?。?0ml）時(shí)，臨床癥狀重，可出現(xiàn)

5、意識(shí)障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，甚至死亡。,腦干出血：絕大多數(shù)為腦橋出血。①起病急驟，意識(shí)喪失早，常伴有高燒。②病初為交叉性癱瘓（同側(cè)周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)肢體癱瘓)，很快發(fā)展為雙側(cè)癱瘓。③兩側(cè)瞳孔極度縮小。④多數(shù)在24～48小時(shí)內(nèi)死亡。小腦出血：先出現(xiàn)急性劇烈的眩暈；嘔吐頻繁，脈搏緩慢。腦室出血：①發(fā)病急，突然昏迷。②雙側(cè)瞳孔極小。腦葉出血：又稱(chēng)皮質(zhì)下白質(zhì)出血。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查 白

6、細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血液尿素氮和血糖升高。2.影像學(xué)檢查 頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。3.腰椎穿刺檢查 腦脊液壓力增高，多為血性腦脊液。,,腦出血的治療原則,防止再出血,,,控制腦水腫,,維持生命功能和防治并發(fā)癥,腦出血的治療要點(diǎn) 1. 一般治療 臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預(yù)防感染。2.調(diào)控血壓 腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降壓。當(dāng)收縮壓超過(guò)200mmHg或舒張壓超過(guò)11

7、0mmHg時(shí)，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。,3.控制腦水腫 ①20%甘露醇快速靜滴；②病情比較平穩(wěn)時(shí)可用甘油果糖250ml靜滴；③呋塞米20～40mg肌注或緩慢靜注。4.止血藥和凝血藥 僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙時(shí)，常用藥物有6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、仙鶴草素等。5.手術(shù)治療 對(duì)大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術(shù)治療，開(kāi)顱清楚血腫。,腦出血的護(hù)理,常用的護(hù)理診斷∕問(wèn)題

8、1.急性意識(shí)障礙 ：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)2.潛在并發(fā)癥 ： 腦疝3.潛在并發(fā)癥 ：上消化道出血4.潛在并發(fā)癥 ： 尿路感染5.潛在并發(fā)癥：壓瘡5.體溫過(guò)高 與中樞性高熱有關(guān),護(hù)理措施,1.急性意識(shí)障礙(1)休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息4周以上，頭部制動(dòng)抬高15°～30°,以減輕腦水腫；躁動(dòng)、譫妄的病人加保護(hù)性床欄，適當(dāng)運(yùn)用約束帶；保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)護(hù)理治

9、療操作應(yīng)集中進(jìn)行。(2)生活護(hù)理：給予高蛋白高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼胃管。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，注意保持床單的整潔、干燥，應(yīng)用氣墊床，以預(yù)防壓瘡。發(fā)病后24～48h在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度，以防加重出血，,（3）保持呼吸道通暢，吸氧：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開(kāi)放氣道，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征、意

10、識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄；使用脫水降顱壓的藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化。,2. 潛在并發(fā)癥：腦疝（1）評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)：腦疝是指顱內(nèi)疾病引起的顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴(yán)重危象。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快

11、速脫水、降顱壓藥物。,3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血（1）病情監(jiān)測(cè)：注意觀察病人有無(wú)呃逆、上腹飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征。胃管鼻飼病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無(wú)黑便，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并留取標(biāo)本檢測(cè)大便潛血實(shí)驗(yàn)。,（2）心理護(hù)理：告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是因?yàn)椴∽儗?dǎo)致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜

12、出血性糜爛，點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。應(yīng)安慰病人及家屬，消除其緊張情緒。（3）飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食，或給予清淡、易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜和止血的藥物，如雷尼替丁、奧美拉唑等。,4.潛在并發(fā)癥：尿路感染（1）切斷醫(yī)源性感染的途徑：在更換尿袋前要洗手，在護(hù)理兩個(gè)病人之間也要洗手，以免交叉感染，注意保持無(wú)菌。（2）及時(shí)觀察尿液性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)尿液有渾濁、沉淀及結(jié)晶時(shí)及時(shí)處理,(3)預(yù)防感染：保持病人尿

13、道口清潔，每天會(huì)陰護(hù)理1～2次；維持尿管通暢，每周更換導(dǎo)尿管一次，硅膠導(dǎo)管可酌情延長(zhǎng)更換時(shí)間；引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管扭曲或被壓；集尿袋不可高于患者膀胱及尿道以防尿液反流，及時(shí)排空集尿袋并記錄尿量。,5.體溫過(guò)高（1）給予物理降溫，如溫水擦浴，頭部放置冰袋，冰毯亞低溫治療等。（2）及時(shí)擦干汗液更換汗?jié)竦囊路痛矄?，保持皮膚清潔干燥，患者流汗過(guò)多時(shí)要注意防止脫水，補(bǔ)充水分滿足機(jī)體需要。（3）加強(qiáng)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀

14、察。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱陣痛藥物。,健康指導(dǎo),1.疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo) 2.合理飲食 進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)和豆類(lèi)，戒煙限酒。3.日常生活指導(dǎo) ①改變不良的生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理休息和娛樂(lè)，日常生活不要依賴(lài)家人，盡量做力所能及的家務(wù)。②病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。③氣候變化時(shí)注意保暖，防止感冒。,4.避免誘因