腫瘤科病歷

1、第十四節(jié) 腫瘤科病歷一、腫瘤科病歷書要求 一、腫瘤科病歷書要求（一）病史 一般記錄與一般內(nèi)科及普通外科相同。對(duì)某些進(jìn)行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發(fā)熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，尤以中年以上患者更應(yīng)警惕。詢問(wèn)有無(wú)接觸化學(xué)物質(zhì)、射線、病毒感染等情況；有無(wú)內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的內(nèi)在因素；了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣以及煙酒嗜好等。（二）體格檢查1．腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度及與周圍

2、組織器官的關(guān)系等。2．腫瘤所在部位；對(duì)鄰近器官有無(wú)壓迫、阻塞、浸潤(rùn)等、3．區(qū)域淋巴結(jié)檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部。4．常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。（三）檢驗(yàn)與特殊檢查 除常用的實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線檢查和病理檢查外，根據(jù)病情需要，可采用 X 線各種造影術(shù)（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內(nèi)鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像、免疫學(xué)等檢查。（高瀚）二、腫瘤科病歷舉例 二、腫瘤科病歷舉

3、例入院記錄張彩芬，女，53 歲，已婚，漢族，江蘇阜寧縣，退休工人。因左乳房無(wú)痛性腫塊 5 月余，于 1991 年 6 月26 日入院，當(dāng)日記錄。患者在今年 1 月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小的無(wú)痛性腫塊，未予重視。此后腫塊進(jìn)行性增大，至今年 6 月初發(fā)現(xiàn)腫塊較前明顯增大，約核桃大小。曾在外院行中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效而來(lái)我院門診，擬診為“左乳癌”收治。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)外傷史，無(wú)午后低熱、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外傷史。無(wú)乳頭溢液，食

4、欲可，睡眠佳，大小便正常。平素體健，否認(rèn)傳染病、結(jié)核病史。按期接種疫苗，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。各系統(tǒng)回顧無(wú)異常。生于原籍，5 歲來(lái)滬定居，未去過(guò)外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。在有色金屬合金廠工作 30余年，有有色金屬煙塵污染史，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝火、結(jié)核、麻風(fēng)等病接觸史。月經(jīng)史 15（4～5）50/(28～30)，18 歲結(jié)婚。生一女，順產(chǎn)。父母均已病故。丈夫及女兒健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。主訴 左側(cè)乳房

5、腫塊 5 月?，F(xiàn)病史 患者于今年 1 月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當(dāng)時(shí)無(wú)任何不適感，并未引起重視，至今年 6 月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效，腫塊仍逐漸增大，即來(lái)我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B 超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。要求手術(shù)治療而收容入院。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)午后低熱，無(wú)胸痛及咳嗽，無(wú)乳頭溢液及血性分泌物，無(wú)腹痛，腹瀉及

6、便秘，無(wú)明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。過(guò)去史 平素體健否認(rèn)肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時(shí)接種疫苗。無(wú)重要皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。呼吸系：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)喛

7、氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史。血液系：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史 生于原籍，5 歲來(lái)瀘，未去過(guò)外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無(wú)煙、酒嗜好。