直腸癌淋巴結(jié)分布及轉(zhuǎn)移研究.pdf

1、研究背景及目的： 結(jié)直腸癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤，全球發(fā)病率一直居高不下。2007年全球新發(fā)病人近120萬，其中死亡63萬，在歐美發(fā)達國家中，位于癌癥死亡原因的第三位。我國亦然，上海最新資料表明結(jié)直腸癌發(fā)病率已居第二位，其中直腸更為常見，占結(jié)直腸癌的70％。 時至今日，結(jié)直腸癌最有效的治療方法仍是手術(shù)切除，以及在此基礎(chǔ)上的放、化療等綜合治療。 就手術(shù)而言，不僅要完整切除病灶，還應(yīng)清掃區(qū)域淋巴結(jié)。然而，目前直

2、腸癌的淋巴結(jié)分布和轉(zhuǎn)移規(guī)律并不完全清楚。雖然，一些研究表明（包括美國NCCN指南已明確規(guī)定）直腸癌切除標本中至少要有12枚淋巴結(jié)，但這一結(jié)論仍缺乏充分的證據(jù)。為此，我們擬通過本研究對以上問題進行探討，以期為明確直腸癌淋巴結(jié)的分布和轉(zhuǎn)移規(guī)律做些有益的工作，為今后的臨床提供幫助和參考。 病人與方法： 1．病人： 本研究收集中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院胃腸外科2007年11月至2009年4月新收治中下段直腸癌病人共119例。

3、入院時所有病人均有病理學證據(jù)。其中，腫瘤居肛門5cm內(nèi)定義為下段直腸癌，距肛門5～8cm定義為中段直腸癌（8cm以上為上端直腸癌）。 排除標準：術(shù)前有放化療史、或影像學已表明腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘸已侵犯周圍臟器。共有30例病人被排除本研究。 進入本研究共有89例病人，其中男49例，女40例（所有病人均知情，并簽署同意書）。將89例病人分為2組，實驗組34例，男18例，女16例，平均年齡56．93歲（39～80歲）；對照組

4、55例，男31例，女24例，平均年齡52．37歲（25～81歲）。 2．研究方法及觀察指標： 2．1術(shù)前全腹CT掃描：利用Siemans64層螺旋CT（Somatom Sensation）對所有病人行全腹掃描，觀察直腸腫物位置、大小、浸潤深度及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的分布、大小及數(shù)量。 2．2手術(shù)標本的CT掃描：在全麻下行直腸癌全系膜切除術(shù)（TME），標本用10％福爾馬林液固定24h后，再利用Siemans64層螺旋CT掃

5、描直腸標本，并進行三維重建，在排除周圍組織干擾條件下，重點觀察淋巴結(jié)的分布（三維構(gòu)像）、大小及數(shù)量，并與術(shù)前CT比較。 2．3切除的直腸癌淋巴結(jié)收集及分析 2．3．1常規(guī)淋巴結(jié)收集及分析 對照組，常規(guī)手檢標本，（為同一醫(yī)生完成）獲取肉眼及手感的所有淋巴結(jié)，檢出淋巴結(jié)行HE染色病理撿查。 2．3．2應(yīng)用脂肪交性技術(shù)淋巴結(jié)收集及分析 將直腸標本自距肛門5cm及8cm處分成上、中、下三段后，每段按照夾角

6、90°前后左右四個象限共分成12部分，加直腸上血管旁組織單獨為一部分，一共分成13部分。用脂肪變性滾浸泡24h后將脂肪變性成半透明狀，再將淋巴結(jié)全部取出，每部分淋巴結(jié)按照直徑0～3mm、3～6mm、6～9mm及>9mm進行分組，分組淋巴結(jié)送病理檢查。每枚淋巴結(jié)用HE染色行病理學檢查。 2．4統(tǒng)計分析：利用SPSS13．0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，淋巴結(jié)為計量資料，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，陽性率的比較采用卡方檢驗，以P<0．05作為有顯著

7、差異。 結(jié)果： 1．全腹CT掃描 所有全腹CT掃描檢查病例，均可明確顯示直腸腫物位置、大小、浸潤深度。CT掃描對淋巴結(jié)的顯示，在實驗組34例病人中，平均每例發(fā)現(xiàn)2．09±1．41枚淋巴結(jié)，觀察的淋巴結(jié)直徑基本在0．6cm以上，部分淋巴結(jié)由于被誤認為盆腔的靜脈而遺漏。通過調(diào)整腸窗及曲面重建、容積重建后觀察，淋巴結(jié)數(shù)可以增加，平均每例可發(fā)現(xiàn)6．64±2．13枚淋巴結(jié)，觀察到的淋巴結(jié)直徑基本在0．3cm以上。與術(shù)前CT

8、平掃比較有顯著增加，t=9．48，P<0．001。 2．標本CT掃描 手術(shù)切除的TME標本，經(jīng)螺旋CT掃描再重建，平均每例發(fā)現(xiàn)20．79±4．73枚淋巴結(jié)，可發(fā)現(xiàn)多數(shù)直徑0．3cm以上的淋巴結(jié)，甚至能發(fā)現(xiàn)部分小于3mm的淋巴結(jié)。離體標本掃描后重建發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)數(shù)量較術(shù)前CT重建有明顯的提高，t=14．42，P<0．001。 經(jīng)三維重建后，清楚可見直腸淋巴結(jié)分布的三維構(gòu)像和特征。影像學顯示直腸的淋巴結(jié)分布是沿血管分布

9、，且集中于直腸的后方。兩側(cè)的淋巴結(jié)明顯減少，占淋巴結(jié)總數(shù)的12．62％，而在直腸的前方無淋巴結(jié)分布。 經(jīng)脂肪變性處理后，可將CT所見的淋巴結(jié)與取出的淋巴結(jié)進行一一的對應(yīng)。 3．應(yīng)用脂肪變性技術(shù)觀察直腸癌淋巴結(jié)分布與轉(zhuǎn)移 3．1本實驗所用脂肪變性與既往脂肪溶解技術(shù)的差異 經(jīng)脂肪變性后，直腸周圍的脂肪呈半透明膠凍狀，其間的白色淋巴結(jié)清楚可見，這樣不但可獲取標本中所有淋巴結(jié)，而且不改變其分布韻空間位置。使得所獲

10、取的淋巴結(jié)能與CT所見的淋巴結(jié)一一的對應(yīng)。而在預(yù)實驗中用脂肪溶解技術(shù)雖能獲取同樣的淋巴結(jié)數(shù)量，但無法獲得淋巴結(jié)分布的空間位置，也無法與CT所見的淋巴結(jié)一一的對應(yīng)。 3．2脂肪變性后所獲取淋巴結(jié)檢出率與常規(guī)方法的檢出率比較 實驗組中經(jīng)脂肪變性后可明顯增加獲取淋巴結(jié)的數(shù)量，其中最多在一個標本中可獲取62枚淋巴結(jié)，平均每例檢出為36．21±10．41枚淋巴結(jié)與對照組相比（每例檢出數(shù)目為17．45±8．15枚淋巴結(jié)）兩者具高度顯

11、著性差異（t=9．013，P<0．001） 3．3脂肪變性后所獲取淋巴結(jié)檢出陽性率與常規(guī)方法的比較 脂肪變性組平均每例檢出2．64±2．84枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；對照組每例檢出1．78±1．72枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。脂肪變性組顯著高于對照組（t=2．26，P<0．05）。 3．4淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)直腸淋巴結(jié)直徑0～3mm占總淋巴結(jié)數(shù)的51．26％，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總轉(zhuǎn)移數(shù)的27．03％，這些0～3mm直徑

12、的淋巴結(jié)可使一部分病人的術(shù)后病理分期上升。 3．5淋巴結(jié)檢出總數(shù)及轉(zhuǎn)移與腫瘤T分期、分化程度的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)在檢出的淋巴結(jié)數(shù)量上，與腫瘤T分期、分化程度均無關(guān)系（P>0．05），換句話說，直腸的淋巴結(jié)在數(shù)量上是較穩(wěn)定的，并不因腫瘤的浸潤深度和分化程度而出現(xiàn)差異。 而腫瘤浸潤深度，即腫瘤的T分期，則與檢出的陽性淋巴結(jié)數(shù)量相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)隨著T分期上升，轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)愈多，（x2分別等于6．49、7．59、16．

13、24，P<0．05）。 本實驗發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度越高，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)反而愈多，（P<0．05），與傳統(tǒng)觀念不一致，但病例數(shù)有限，應(yīng)進一步研究證實。 3．6直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的空間性 本研究發(fā)現(xiàn)：不論腫瘤位置方位，上段、中段及直腸上血管旁組織內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共占89．19％，說明主要直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移主要方向為向上。但當腫瘤位于中段時，低于腫瘤的下段系膜仍有12．30％的轉(zhuǎn)移 本實驗同時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)主要位于直腸后方系膜，兩側(cè)

14、方象限淋巴結(jié)占總數(shù)的22．50％，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相加占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)的11．11％。 結(jié)論： 1．直腸的淋巴結(jié)在數(shù)量上是相對守恒的，并不因腫瘤的T分期和分化程度而出現(xiàn)差異。 2．直腸的淋巴結(jié)是沿血管分布的，且主要集中于直腸的后方中部，而兩側(cè)的淋巴結(jié)相對較少，占總數(shù)的22．51％。 3．應(yīng)用脂肪變性技術(shù)能顯著提高直腸癌淋巴結(jié)和陽性淋巴結(jié)檢出率 4．常規(guī)檢測方法易遺漏直徑在3mm以下的淋巴結(jié)，占淋巴結(jié)總數(shù)