乳腺癌的診斷和治療

1、乳腺癌的診斷和治療 Diagnosis and Treatment of Breast Cancer,,,流行病學乳腺解剖乳腺癌的診斷體格檢查紅外線檢查鉬靶檢查MRI、B超等檢查乳腺癌的治療,,影像學,乳腺癌的流行病學Epidemiology of Breast Cancer,流行病學,乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率正呈逐年上升趨勢。據統(tǒng)計，乳腺癌患者每年增加約3%，已經躍居女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位，成為

2、威脅女性健康的“頭號殺手”。,流行病學,乳腺癌作為婦女常見腫瘤，在西方世界是婦女癌癥中的第一殺手，據統(tǒng)計，每8-9名北美婦女中，將有1名乳腺癌患者，現(xiàn)普遍認為，該病與高脂肪、高蛋白飲食有關。我國雖非高發(fā)區(qū)，但發(fā)病率有明顯上升趨勢，甚至有人認為乳腺癌的發(fā)病率是反映該地區(qū)經濟水平高低的標志。,流行病學,在上海、北京等大城市，乳腺癌已躍居為第一位的女性惡性腫瘤。城市白領女性經常服用豐胸、避孕藥物，或人為打亂結婚、生育、哺乳等生理節(jié)律；中年婦女

3、出于美容駐顏、緩解更年期癥狀而長期服用雌激素等，使女性患乳腺癌的風險成倍增加。,BREAST CANCERWorldwide incidence in females*全世界女性乳腺癌發(fā)生率,*Incidence per 100,000 population.,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,,,,,,,,,,東歐,日本,澳洲/新西蘭,南亞中部,北非,南非,美洲中

4、部,,,西歐,北美,67.436.028.671.721.225.031.525.586.3,BREAST CANCERAge-specific incidence (per 100,000)乳腺癌年齡相關發(fā)生率,Adapted from New Horizons in Cancer Management, SRI International, 1990.,乳腺癌的危險因素,年齡乳腺癌的家族史乳腺癌早期的個人史

5、增加雌激素暴露初潮絕經口服避孕劑在 30 歲后的第一次懷孕飲食和生活方式 (肥胖,過度的酒精消費)在 40 歲前的放射線暴露早期良性或 癌前病變在原位癌中不典型增生放射性疤痕,Osteen RT. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001;251-268.Winer EP, et al. Cancer: Principle

6、s & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.,,,,乳腺的解剖Dissection of Breast,乳腺解剖,,乳腺解剖,乳腺解剖,乳房腺體 15～20個腺葉 每一腺葉分成若干腺小葉 每一腺小葉10～100 個腺泡組成（如下圖）,乳腺解剖,乳腺癌好發(fā)部位,乳腺的外側上方組織較其余部分豐富，因而是乳腺癌的好發(fā)部位。,乳腺淋巴引流,,腋頂淋巴結,Rotter’s 淋

7、巴結,腋中央淋巴結,腋外側淋巴結,肩胛下淋巴結,胸外側淋巴結,,,第1組,第2組,第3組,,,,,,,腋窩淋巴結路線回流途徑,鎖骨上淋巴結,內乳淋巴結,,,淋巴引流：腋窩淋巴結可延伸至鎖骨下，然后成為鎖骨上淋巴結。局部晚期乳腺癌可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結的轉移。,FDG-PET顯示乳腺癌患者左側胸骨旁淋巴結、鎖骨上淋巴結和腋窩淋巴結處轉移,乳腺癌的血形轉移,1.肺轉移2.肝轉移3.骨轉移4.腦轉移5.其他,乳腺癌的診斷Diagnosi

8、s of Breast Cancer,BREAST CANCERScreening乳腺癌的檢查,乳腺自檢醫(yī)師檢查 乳腺影像—只有被顯示出來的乳

9、 腺癌才能夠降低死亡率,乳腺癌的診斷,自檢：體格檢查：影像學檢查：組織病理學檢查：,一.乳腺癌體格檢查,皮膚酒窩征,,,BREAST CANCERBreast palpation乳腺癌的胸部觸診,BREAST CANCERRegional node assessment乳腺癌局域淋巴結評估,乳腺的自我檢查方法,乳腺的自我檢查方法,乳腺的自我檢查方法,乳腺的自我檢查方法,乳腺癌

10、橘皮樣變,濕疹樣乳腺癌（乳頭Paget’s disease）,酒窩征,乳頭內陷,,二.乳腺癌影像學檢查,,BREAST CANCER乳腺癌垂直影像檢查,1 紅外線檢查,近紅外線檢查遠紅外線檢查,,近紅外線檢查原理,近紅外線是波長在0.75～3 μm的電磁波，具有光學一般屬性即穿透性，尤其對人體軟組織具有較好地穿透能力，且對人體無損傷。此外，近紅外線還具有選擇性，氧合血紅蛋白選擇性吸收近紅外線。,近紅外線檢查原理,一般正常乳腺血流分

11、布較均勻，大部分近紅外光束可透過，圖像表現(xiàn)為均勻的透光區(qū)和少量的血管，但當腫瘤發(fā)生時，由于癌旁血管叢生，癌性充血，癌組織周圍血紅蛋白增加，所以當近紅外線照射時，大部分被吸收而產生吸光影。透過近紅外攝像機轉換到監(jiān)視屏上可以顯示不同的灰階度和血管陰影。根據血管和不同灰階度的交叉作為評定病變性質的依據。,近紅外線檢查原理,灰階度的標定：0級：淺灰色透光良好（淺灰/紅）1級：灰色透光度減弱（灰色/綠）2級：深灰微弱透光度（深灰/藍）3級

12、：黑色吸光團（黑/墨綠）4級：不均度的不透光（不均質/墨綠+藍）,近紅外線檢查原理,血管的分型：A型：少量纖細血管陰影B型：血管稍粗呈網狀，按乳腺正常解剖分布C型：血管粗細或分布上與以上兩種不同，有以下4種 a：放射狀血管 b：外圍型血管 c：分支型血管 d：引流型血管 以上Ａ、Ｂ型在正常乳腺中可見，C型在有疾病的特別是有惡性疾患的乳腺。,近紅外線檢查方法,檢查方法   患

13、者在全暗室條件下取坐位，坐在轉椅上，面對攝像頭，上身裸露，雙手后背，上身前傾，使乳房自然下垂，根據檢查需要轉動為正位或側位。檢查時盡量避免漏光，以免缺乏灰度對比。并且逐個象限檢查，以免遺漏。病變部位靠近和正對攝像頭，以減少失真。亮度選擇在灰度層次分明基礎上盡可能暗的亮度，減少對低灰度病變的漏檢。最好選擇月經干凈后7～10 天檢查為宜。,近紅外線檢查,正常乳腺組織由內外支和肋間支血管供應，血管分布均勻，走行自然。由于我國生產的近紅外線乳腺

14、掃描儀大部分為可見光，部分為近紅外線，因而當透照乳腺時，光線大部分可穿透，在監(jiān)示器上表現(xiàn)為按正常解剖結構走行的血管和均勻的透亮區(qū)，形成正環(huán)，即光源中心亮，同心圓變暗。,近紅外線檢查,當乳房出現(xiàn)倒環(huán)時，即光源中心暗，周圍亮，提示乳房異常。     乳腺發(fā)生癌腫時，因癌組織分泌一種促血管生成因子，使癌床血管叢生、充血，氧合血紅蛋白增加，當近紅外線照射乳房時，近紅外線被吸收，在監(jiān)示器上表現(xiàn)為暗吸光影和異常血管影

15、，乳房出現(xiàn)倒環(huán)影像。在乳腺癌早期，甚至T0期乳腺癌，即可出現(xiàn)血紅蛋白的改變，故近紅外線乳腺掃描儀可適用于乳腺癌的早期診斷。,近紅外線檢查,在乳腺增生癥伴慢性炎癥時，由于炎癥的反復刺激，同樣會有血管叢生、充血，氧合血紅蛋白增加，因而，近紅外線檢查時，這些病例也會出現(xiàn)乳腺癌近紅外線表現(xiàn)，而誤診為乳腺癌，出現(xiàn)假陽性結果。也有少部分乳腺癌不但在早期，即使腫塊長得比較大時，都有可能不出現(xiàn)血紅蛋白的改變。因而，對這部分病人，近紅外線可能出現(xiàn)假陰性

16、結果。因此，對于乳腺癌、乳腺纖維腺瘤、乳腺炎、積乳囊腫、乳腺血腫的近紅外線診斷，除了近紅外線表現(xiàn)外，一定要結合病史，根據癥狀、體征綜合分析，才能提高近紅外線診斷的準確率。,遠紅外線熱像圖檢查,原理：身體的熱量一部分是通過紅外線輻射的方式排散的。借助于紅外線熱像儀的紅外線傳感探頭，通過輻射易在一次成像的照片上顯影，這就是遠紅外線熱像圖檢查。它用于乳腺癌診斷的原理如下：雙側正常乳房排出的熱量是相同的，其熱圖像也相應地兩側對稱。成長迅速的腫

17、瘤有較多的血液供應，其代謝活動常呈異常的亢進現(xiàn)象，所產生的熱傳導至病變表層皮膚，形成皮溫較高的局限性熱區(qū)，局部皮溫和血管溫度的升高可用紅外線傳感探頭探測出來，故可用于乳腺癌的診斷。,遠紅外線熱像圖檢查,檢查室條件：有恒溫裝置，無陽光直接照射及空氣流通，室溫控制在22℃左右，保持一定溫濕度50%，采集距離1米左右。檢查方法：受檢者在檢查室內袒露上身15min后，雙手抱頭，于熱像儀掃描器前1米左右處端坐，調節(jié)掃描器焦距、靈敏度。觀察內容

18、：對每位檢查者，按血管分型和熱圖溫度兩項指標進行記錄及描述。,遠紅外線熱像圖檢查,血管分型A型：少量血管，局限在一個象限內，血管纖細而分支很少，溫級較低，有些甚至在遠紅外線掃描下無血管顯示；B型：血管分布廣，超過兩個象限以上，血管分支多、粗細不等，血管溫級以中高溫為主；C型：異常血管，如放射狀、網狀，溫級多為高溫段。,,,,,,,,,A型,B型,C型,遠紅外線熱像圖檢查,為臨床識別方便我們將乳腺熱圖大部分為五級，代表溫級由低至高，

19、并以六種偽彩色在熒屏上作出標記。T1級——低溫段為主，藍色和黑色，或極少量的綠色T2級——亞低溫段，主要是綠色及少量的黃色和藍色T3級——中溫段，主要是黃色及少量的綠色和紅色。T4級——亞高溫段，以紅色為主調，含少量白色和黃色、綠色，亦可見極少量藍色和黑色T5級——高溫段，深紅色和白色混合分布。,紅外線檢查優(yōu)點 ：,（1）使用攜帶方便，圖像直觀，診斷快；（2）能夠查出2cm內的腫塊，能夠很清晰地顯示腫塊陰影的邊緣、密度、血管

20、與陰影的關系等，對鑒別腫塊的良惡性有很高的準確率，所以可為診斷早期乳腺癌提供可靠依據。（3）紅外線對人體無損害，無痛，無副作用，可反復多次檢查并可進行圖像記錄，各年齡的婦女都適用。（4）檢查手段簡便易學，便于醫(yī)生操作。,乳腺遠紅外線檢查報告,遠紅外線印象及建議： 右側乳腺：CT4（++），可疑乳腺癌，建議X線檢查 左側乳腺：BT3（-）,2鉬靶檢查,,病例分析1,,女性患者，40歲，近3個月乳腺間歇性疼痛，月經前疼痛

21、明顯雙側乳腺單純性增生。診斷依據：①病人月經前乳腺脹痛較明顯3月。②乳腺鉬靶X線片見雙側乳腺內彌漫性棉絮狀的結節(jié)狀影，邊界不清。中間可見圓形或卵圓形密度較淡陰影，未見異常鈣化。,病例分析2,患者，女，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)乳腺組織增厚和大小軟硬不等的腫塊,乳腺囊性增生癥。診斷依據：①體檢發(fā)現(xiàn)乳腺組織增厚和腫塊。②乳腺鉬靶X線片（A～D）示乳腺內多個大小不等的腫塊樣陰影；密度高于乳腺腺體，邊界尚光整。無明確異常鈣化影，可見“透明暈圈”征。,病

22、例分析3,患者，女，26歲，在沐浴中無意自己發(fā)現(xiàn)乳腺內包塊,乳腺纖維腺瘤。診斷依據：①患者為26歲年輕女性。②乳腺鉬靶X線片（A、B、C）可見乳腺外上象限橢圓形高密度影，密度均勻，邊緣光整銳利，其內末見明確鈣化灶，周圍出現(xiàn)一層薄的透亮環(huán)（暈征）。鑒別診斷：囊腫；致密型積乳囊腫；大導管乳頭狀瘤和乳腺癌等。,病例分析4,患者，女，54歲，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫物乳腺癌。診斷依據：鉬靶X線片見乳腺內分葉狀腫塊，邊緣清楚不規(guī)整，可見毛刺狀，其內見

23、細小砂粒樣鈣化聚集，當X線片上表現(xiàn)為此典型的惡性鈣化，雖無其他惡性征象相伴，亦可診斷為乳腺癌。,3乳腺B超檢查,4乳腺CT檢查,5乳腺MRI檢查,6乳腺癌PET-CT檢查,BREAST CANCERTumor definitions乳腺癌分期,TX主要腫瘤不能評估T0無主要腫瘤證據TisCarcinoma in situ: Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ,

24、or Paget’s disease of the nipple with no tumorT1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤性癌，最大直徑≤0.1cm T1a 最大直徑＞0.1cm，≤0.5cm T1b 最大直徑＞0.5cm，≤1.0cm T1c 最大直徑＞1.0cm，≤2.0cm T2 最大直徑＞2.0cm，≤5.0cm T3 最大直徑＞5.0cm T4 腫瘤

25、不論大小，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸?。?T4a 侵犯胸壁 T4b 患側乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變），潰瘍或衛(wèi)星狀結節(jié) T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC®), Chicago, Illin

26、ois. The original source for this material is the AJCC® Cancer Staging Manual, 5th edition (1997) published by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.,N 區(qū)域淋巴結 Nx 區(qū)域淋巴結無法分析N0 區(qū)域淋巴結無轉移 N1 同側腋淋巴結轉

27、移，可活動 N2 同側腋淋巴結相互融合，或與其他組織固定；或臨床無證據顯示腋淋巴結轉移的情況下，存在臨床明顯的內乳淋巴結轉移 N2a 同側腋淋巴結相互融合，或與其他組織固定 N2b 臨床無證據顯示腋淋巴結轉移的情況下，存在臨床明顯的內乳淋巴結轉移 N3 同側鎖骨下淋巴結轉移；或有臨床證據顯示腋淋巴結轉移的情況下，存在臨床明顯的內乳淋巴結轉移；或同側鎖骨上淋巴結轉移，伴或不伴腋淋巴結或內乳淋巴結轉移

28、N3a 同側鎖骨下淋巴結轉移及腋淋巴結轉移 N3b 同側內乳淋巴結及腋淋巴結轉移 N3c 同側鎖骨上淋巴結轉移 M 遠處轉移Mx 有無遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移,BREAST CANCERTNM stage grouping乳腺癌TNM分期組,* Note: T1 includes T1 mic.** Note: The prognosis of patients wit

29、h N1a is similar to that of patients with pN0.,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC®), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC® Cancer Staging M

30、anual, 5th edition (1997) published by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.,乳腺癌易轉移的部位,皮膚肝臟骨骼,胸膜 肺,,,,,,,,淋巴結,腦部,BREAST CANCERCommonly assessed prognostic factors乳腺癌常用評估預后因素,Slamon DJ. Chemo

31、therapy Foundation. 1999;46.Winer E, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.,,細胞核的等級雌激素/progesterone受體HER2/neu 基因過表達,腋窩淋巴結數(shù)腫瘤大小淋巴管和脈管的侵襲Histologic 腫瘤類型Histologic 等級,,BREAST C

32、ANCER5-year survival as function of the number of positive axillary lymph nodes,Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.,乳腺癌的治療Treat of Breast,,乳腺癌的治療,外科手術 化療 放療 內分

33、泌治療 分子靶向治療 其他方法,,綜合治療,1.外科手術治療,乳腺癌標準根治術乳腺癌擴大根治術乳腺癌改良根治術乳腺癌保乳手術,外科手術方式-標準根治術,外科手術方式-擴大根治術,外科手術方式-改良根治術,外科手術方式-保乳手術,保乳手術適應癥,保乳手術是臨床0～ Ⅱ期乳腺癌可選擇術式之一,但并非所有早期乳腺癌均能保乳,只有符合以下條件者,方可考慮保乳手術： (1)腫瘤最大直徑≤2 cm 的早期乳腺癌是保乳手術的最佳適應癥

34、; (2)鉬靶乳房X 線檢查為單發(fā)腫物;(3)腫物距離乳頭2 cm 以上,其中位于外上或外下象限者更為安全,因乳頭乳暈區(qū)淋巴管豐富,易早期出現(xiàn)淋巴轉移,且該區(qū)域腫瘤無法保留乳頭,故該區(qū)域乳腺癌不宜保乳;,保乳手術適應癥,(4)腫瘤和乳房比例適中,腫瘤與乳房大小之比在1/ 4～1/ 6 之間為好;若比值小,盡管腫瘤大于3 cm 仍可行保乳手術; (5)I 期及部分II 期乳腺癌是手術適應癥;但部分III 期乳腺癌在經過新輔助化療降期

35、后可行保乳手術;(6)病人有保留乳房的愿望; (7)具備放療設備和技術,由于保乳術后需要進行放療，因此術后完善的綜合治療是保障手術效果的重要因素,保乳手術禁忌癥,保乳手術的絕對禁忌癥：①.鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)乳房內有彌漫性沙粒樣鈣化的乳腺癌患者；②.手術切緣為陽性，經擴大切除而仍然為陽性者；③.妊娠前期3個月內的乳腺癌患者；④.炎性乳腺癌。,保乳手術禁忌癥,保乳手術的相對禁忌癥：①.局部晚期乳腺癌；②.腫瘤位于中央區(qū)及臨近乳暈區(qū)的患者；③.

36、同側多中心乳腺癌患者；④.Pagets?。虎?隱匿性乳腺癌；⑥.妊娠中后期乳腺癌患者；⑦.曾因其他疾病經接受過放射治療的乳腺癌患者；⑧.患有膠原血管性疾病的乳腺癌患者。,2.乳腺癌化療,化學藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療，延長生存期。近年多采用聯(lián)合用藥，多療程。,乳腺癌化療,CMF方案: CMF方案輔助化療仍是有效的方案，適用于：①低度及中度復發(fā)危險病例②老年患者尤其是70歲以上者③以往有心臟功能不全或高血壓病史的患者。 環(huán)磷

37、酰胺(C) 400mg/m2 甲氨蝶呤(M) 40mg/m2 氟尿嘧啶(F) 400mg/m2 蒽環(huán)類方案: 以蒽環(huán)類藥物為主的輔助化療常用方案有AC、CAF、CEF等。蒽環(huán)類藥物的化療已作為乳腺癌術后常用的方案，尤其對術后淋巴結有轉移、有高危復發(fā)危險的患者，但由于其對心臟有一定的毒性，因而其臨床應用受到一定的限制，有心臟疾病的患者慎用。 AC方案 多柔比星(A) 40mg/m2,乳腺癌化療,含紫杉類藥物輔助化療 應用紫杉類高度注意

38、防治過敏及其神經毒性副作用，如：神經性腸麻痹。 含長春瑞濱的輔助化療 長春瑞濱（諾維本，NVB）用于治療有心臟合并癥的乳腺癌患者，可以單藥或多藥聯(lián)合應用，主要毒副作用為骨髓抑制，靜脈炎及中性粒細胞下降。,乳腺癌化療,吉西他濱（健擇） 吉西他濱單藥主要用于晚期乳腺癌，對初治或復治病例的療效為10%~15%，與蒽環(huán)類、紫杉類合用也有較好的效果，與順鉑聯(lián)合應用也有一定的療效。主要不良反應是骨髓抑制所致的劑量限制性毒性，常見有中性粒細胞下降、

39、貧血、血小板降低等。,3.乳腺癌放療,乳腺癌的三維適形放射治療,4.乳腺癌內分泌治療,激素的效用與患者的年齡，特別是否已經絕經有很大關系，故所用藥物及手段因月經情況而異。雌激素受體ER、孕激素受體PR測定，陽性者可服用抗雌激素受體（三苯氧胺），或是芳香化酶抑制劑（來曲唑）預后較好，內分泌治療有效。,乳腺癌內分泌治療,目前內分泌治療藥物主要有三苯氧胺和芳香酶抑制劑兩大類。近年來，對于絕經后激素受體陽性的早期乳腺癌患者來說，以瑞寧得（阿那

40、曲唑）為代表的第三代芳香化酶抑制劑成為輔助內分泌治療的標準方案，在三苯氧胺的基礎上進一步降低了24%的復發(fā)風險，此外還顯著降低對側乳腺癌發(fā)生風險40%，遠處轉移風險也降低至16%.,5.乳腺癌分子靶向治療,針對HER2的單克隆抗體曲妥珠單抗是乳腺癌治療領域的第一種分子靶向藥物，自1998年開始被應用于術后復發(fā)或轉移性乳腺癌的治療。目前，曲妥珠單抗在早期及晚期乳腺癌治療中均發(fā)揮著極其重要的作用。,預防乳腺癌，我們可以做些什么？,提高健康意