乳腺癌的規(guī)范化治療

1、http://www.dys120.com,The people’s Hospital of Danyang,仁愛　誠信　奉獻(xiàn) 和諧　精業(yè)　創(chuàng)新,乳腺癌的規(guī)范化治療,丹陽市人民醫(yī)院　馬潤俊,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,一、定義,乳腺癌(mammary carcinoma)是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細(xì)胞失去正常特性而異常增生，以致超過自我修復(fù)的限度而發(fā)生癌變的疾病。全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50

2、萬婦女死于乳腺癌。 北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，我國屬低發(fā)國。但中國抗癌協(xié)會(huì)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我國近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，成為城市中死亡率增長最快的癌癥，高發(fā)地區(qū)主要集中在滬、京、津和沿海大城市，其中以上海為最高。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,二、乳腺癌的規(guī)范化診療流程,,診斷流程,乳腺體檢發(fā)現(xiàn)異常（乳腺腫塊、腺體局限性增厚等）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,仁愛誠信　

3、精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,治療流程,,,,,,,,,,,,,,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,三、分期,1、原發(fā)腫瘤（T） 原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。 TX  原發(fā)腫瘤不能確定 T0  沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 

4、; 原位癌 ：Tis （DCIS），導(dǎo)管原位癌；Tis （LCIS），小葉原位癌；Tis （Paget’s），乳頭Paget’s病，不伴有腫塊（伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類 ）T1  腫瘤最大直徑≤2 cmT1mic  微小浸潤癌，最大直徑≤0.1 cm,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,T1a   腫瘤最大直徑＞0.1 cm, 但≤0.5 cmT1b   腫

5、瘤最大直徑＞0.5 cm, 但≤1 cmT1c   腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2 cmT2  腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5 cmT3  腫瘤最大徑＞5 cmT4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a  腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b   乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c  同時(shí)包括T4

6、a和T4b。T4d  炎性乳腺癌,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,2、區(qū)域淋巴結(jié)（N）1）臨床NX   區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0   區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1   同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2   同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*

7、N2a  同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b  僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,N3   同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a  同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b

8、60; 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c  同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,2）病理學(xué)分期（pN）PNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）PN0 無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN1 1～3個(gè)同側(cè)腋窩可活動(dòng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，和/或通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**pN1mi 微小轉(zhuǎn)移（

9、＞0.2 mm, 但＜2.0 mm）pN1a 1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1b 通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**pN1c 1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**（在陽性腋窩淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)＞3個(gè)的情況下，內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性即被歸為pN3b，以反映腫瘤符合的增加）,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,pN2 4～9個(gè)

10、同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN2a 4～9個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶＞2.0 mm,）pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN3  10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 或臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示

11、；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a  10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b  臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示N3c  同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （M）Mx  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0 

12、0;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1  有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4、臨床分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0；I期T1N0M0；IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0；IIB期T2N1M0T3N0M0；IIIA期  T0N2M0 T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0；IIIB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0；IIIC期任何T，N3M0；IV期任何T任何N，M1。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,四

13、、診斷,（一）乳腺查體。 進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺觸診時(shí)間是月經(jīng)過后的9-11天，此時(shí)乳腺比較松軟，容易發(fā)現(xiàn)異常。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。醫(yī)生應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，可雙手結(jié)合，按一定順序，不遺漏被檢查部位。 大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以摸到腫塊，多為單發(fā)，邊緣不規(guī)則，質(zhì)地較硬，常與

14、皮膚粘連。摸到腫塊的乳腺癌容易診斷，可以結(jié)合影像學(xué)檢查，必要時(shí)還可活檢行病理組織學(xué)診斷。有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等體征和表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕，結(jié)合影像學(xué)和組織學(xué)檢查進(jìn)行診斷。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,（二）乳腺彩超。 超聲成像簡便、經(jīng)濟(jì)，無輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評(píng)估35歲以下婦女、

15、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法?？赏瑫r(shí)進(jìn)行腋窩超聲掃描，觀察是否有腫大淋巴結(jié)。1．檢查適應(yīng)癥（1）評(píng)估<35歲的青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變。（2）囊實(shí)性腫物的鑒別診斷。（3）對(duì)乳腺X線片定性困難的乳腺病變進(jìn)行協(xié)診。（4）對(duì)X線片顯示為致密型的乳腺進(jìn)行協(xié)診。（5）評(píng)估植入假體的乳腺病變。（6）評(píng)估乳腺炎性病變。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,2．人員要求 檢查醫(yī)師應(yīng)從事超聲檢查

16、2年以上，并經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院的專業(yè)培訓(xùn)。3．技術(shù)規(guī)范（1）設(shè)備：帶高頻（10～15MHz）實(shí)時(shí)換能器的超聲掃描儀（2）掃描方法：常規(guī)取仰臥位；掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（3）注意事項(xiàng)：按一定的順序掃查全乳，勿遺漏；手法應(yīng)輕柔。（三）乳腺X線攝影。1．檢查適應(yīng)癥（1）乳腺篩查X線攝影：40歲及以上無癥狀的婦女。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,（2）診斷性乳腺X線攝影：乳腺腫塊、硬化，異常的乳頭溢液，皮膚異

17、常，局部疼痛或腫脹；篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變；良性發(fā)現(xiàn)的短期隨診；乳腺移植的患者；乳腺腫瘤治療的患者；其它需要放射科醫(yī)師檢查或會(huì)診的患者。 不建議對(duì)35歲以下、無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查。2．人員要求 開展乳腺X線攝影檢查，必須通過獨(dú)立的技術(shù)步驟以確保獲取高質(zhì)量或滿足診斷要求的乳腺X線影像。攝影技師及診斷醫(yī)師應(yīng)相對(duì)固定，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。要求建立一個(gè)“質(zhì)量控制小組”，包括登記員、放射診

18、斷醫(yī)師、攝影技師、醫(yī)學(xué)工程師。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,3．技術(shù)規(guī)范（1）患者體位：常規(guī)采用立位或坐位投照。（2）投照位置：常規(guī)攝片體位包括雙側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)于常規(guī)體位顯示不佳或未包全的乳腺實(shí)質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇補(bǔ)充體位，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊攝影技術(shù)，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影，目的是使病灶得以更好地顯示。 內(nèi)外側(cè)斜位：內(nèi)外側(cè)斜位是最常用的投照體位，此投照

19、位所暴露出的乳腺組織最多。投照時(shí)，將膠片置于乳房的外下方，X線束自乳房的內(nèi)上方以45°角向外下方投射。 頭足位：亦稱上下位或正位。將X線膠片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,頭足位：亦稱上下位或正位。將X線膠片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。 側(cè)位：X線架旋轉(zhuǎn)90°，將膠片置于欲投照的乳房

20、的外側(cè)，X線束自內(nèi)向外投射。（3）乳房壓迫：在乳房攝影時(shí)，必須用壓迫板對(duì)乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光，加壓后乳腺厚度以5cm左右最佳。（4）膠片沖洗：乳腺攝影采用單面藥膜X線膠片和與之相匹配的專用增感屏、專用暗盒。沖洗膠片采用乳腺專用的自動(dòng)洗片機(jī)。數(shù)字?jǐn)z影采用激光膠片及激光打印機(jī)。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,4．乳腺X線診斷報(bào)告 可參考美國放射學(xué)會(huì)（ACR）制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)

21、（BI-RADS，Breast Imaging Reporting and Data System），報(bào)告內(nèi)容包括5個(gè)方面：（1）臨床病史；（2）乳腺類型；（3）X線影像所見；（4）與既往片比較；總體評(píng)價(jià)分為6類：0類為影像資料不足，無法進(jìn)行評(píng)價(jià)；1類為乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)；2類為良性病灶，無惡性征象；3類為良性可能性大的病灶，建議短期隨訪；4類為可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象；5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺

22、癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，4類和5類均應(yīng)進(jìn)行活檢；6類為已行活檢證實(shí)為惡性；以上詳細(xì)說明可見附錄A（BI-RADS分類）。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,5．乳腺M(fèi)RI檢查 不作為常規(guī)推薦，有條件的醫(yī)院在下列適應(yīng)癥明確的情況下可以開展MRI檢查。（1）乳腺X線和超聲檢查對(duì)病變檢出或確診困難者；（2）腋窩淋巴結(jié)腫大評(píng)價(jià)是否存在隱性乳腺癌；（3）乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)排除多中心、多灶者；（4）植入

23、乳腺假體而超聲顯示不滿意者；（5）乳腺癌新輔助化療后的療效評(píng)價(jià)；（6）乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診；（7）乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,五、治療,（一）乳腺癌的綜合治療。 乳腺癌綜合治療是根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，整體考慮，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。綜合治療模式是建立在“循醫(yī)學(xué)”基礎(chǔ)上的，是以前瞻性大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)

24、為依據(jù)的。醫(yī)療實(shí)踐已證實(shí)了規(guī)范化的綜合治療，是乳腺癌治療的方向，也是乳腺癌治療成敗的關(guān)鍵。 根據(jù)不同病理類型選擇相應(yīng)治療方案： 小葉原位癌：三苯氧胺治療5年，降低風(fēng)險(xiǎn)；亦可采用乳腺單純切除術(shù)。 導(dǎo)管原位癌：全乳切除或局部擴(kuò)大切除+放療 浸潤性乳腺癌：全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃或保乳手術(shù)+放化療,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,（二）外科手術(shù)。 乳腺癌切除乳房手

25、術(shù)：國內(nèi)目前主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)，少數(shù)醫(yī)生還在沿用Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，未提高生存率，國外已廢棄。切除乳房手術(shù)還有不清掃腋窩淋巴結(jié)的單純?nèi)榉壳谐g(shù)。 乳腺癌保乳手術(shù)：嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)癥（腫瘤大小、部位、多灶多中心及年齡問題），實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備：保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放療的設(shè)備與技術(shù)。否則轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,1．保乳

26、手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)（1）單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實(shí)為癌）。（2）腫塊 ＜3cm（對(duì)于3～5cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術(shù)，或先行新輔助化療后再酌情）。（3）病灶位于乳暈區(qū)以外的部位。（4）中央型病灶若乳頭乳暈復(fù)合體受侵，保乳時(shí)應(yīng)將乳頭乳暈復(fù)合體一并切除，可利用腫瘤整形技術(shù)修復(fù)；若乳頭乳暈復(fù)合體未受侵，可保留乳頭乳暈，但必須保證切緣陰性。（5）無膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長期照射史。

27、（6）年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，但有研究結(jié)果顯示≤35歲患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。（7）患者有保乳需求。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,2．保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥（1）既往接受過乳腺或胸壁放療。（2）妊娠期患者。（3）乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶。（4）病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就能達(dá)到切緣陰性，且不致影響美觀。（5）陽性病理切緣。3．保乳

28、手術(shù)的相對(duì)禁忌癥（1）累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）。（2）腫瘤＞5cm。（3）灶性陽性切緣。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,4．乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥及其處理（1）皮瓣下積血：乳腺癌根治術(shù)后可出現(xiàn)腋窩和鎖骨下積血或形成血凝塊，原因有術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎線松脫或電凝止血血凝塊脫落，術(shù)后引流不暢等。一旦發(fā)生皮瓣下積血，可先試行粗針穿刺抽吸，若積血已形成血塊導(dǎo)致穿刺失敗，不及時(shí)處理還會(huì)繼發(fā)感染?？刹鸪龜?shù)針血腫附近的

29、皮膚縫線，或選擇血腫的最底部位切開，排除血腫與血凝塊，放置負(fù)壓引流。因皮瓣下積血極少數(shù)需二次手術(shù)止血。（2）皮緣壞死：切口邊緣的皮膚壞死，其原因?yàn)槠つw縫合時(shí)張力過大，切口邊緣皮瓣帶有較厚的脂肪組織，皮瓣下積血繼發(fā)感染。乳腺癌根治術(shù)分離皮瓣要求在皮膚與淺筋膜之間進(jìn)行，此種皮瓣的厚度相當(dāng)于全厚皮片，若皮瓣下帶有脂肪組織、積血、積液、繼發(fā)感染，將皮瓣與胸壁隔離，勢必造成皮瓣失去營養(yǎng)，不能建立血液循環(huán)而發(fā)生壞死。如皮膚壞死的范圍較小或僅呈線狀

30、，待分界清楚后予以剪除，保持創(chuàng)面清潔，待其自行愈合。如皮膚壞死面積較大，應(yīng)將壞死組織切除，待新鮮肉芽組織生長，可移植中厚皮片。若創(chuàng)面已形成慢性潰瘍或采用皮片移植失敗，亦可考慮在潰瘍附近轉(zhuǎn)移皮瓣消除潰瘍創(chuàng)面。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,（3）皮下積液：是乳腺癌手術(shù)常見并發(fā)癥，若未能得到及時(shí)處理時(shí)間長了還會(huì)形成包裹性積液。造成原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底，放置引流管位置不對(duì)，引流管堵塞，未達(dá)到持續(xù)負(fù)壓引流。預(yù)防的方法為手術(shù)輕柔，止血徹底，縫

31、合前充分吸凈手術(shù)野中的所有液體，有效負(fù)壓引流，亦可加壓包扎。5．放療  建議在具有放療設(shè)備和技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行放療。（1）保乳手術(shù)后的患者需進(jìn)一步放療。（2）根治或改良根治術(shù)后放療的適應(yīng)癥： 腫瘤＞5cm和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè) 腫瘤＜5cm, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)者也可以考慮放療,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,6．化療 新輔助化療（術(shù)前化療）（1）適應(yīng)癥

32、 腫瘤直徑>5cm; 對(duì)于患者有保乳要求的，腫瘤直徑2-5cm。（2）方案 AC × 4-6周期（多柔比星/環(huán)磷酰胺） CAF × 4-6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）輔助化療及推薦方案（1）低?；颊?CMF × 6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶） AC × 4 （多柔比星/環(huán)磷酰胺）（2）有高危復(fù)發(fā)因素 AC &

33、#215; 6（多柔比星/環(huán)磷酰胺） CAF × 6（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,,（3）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者 CAF × 6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶） AT×4周期（多柔比星/紫杉類）7．輔助內(nèi)分泌治療（1）適用癥：受體陽性患者。（2）藥物及療程：單用或聯(lián)用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制劑5年。 二級(jí)醫(yī)院遇到

34、診斷、治療中的疑難問題，少見病例，嚴(yán)重并發(fā)癥，處理有困難，可通過院方請(qǐng)省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來院會(huì)診。若二級(jí)醫(yī)院在執(zhí)行診治指南過程中，因缺少相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)而不能按指南進(jìn)行，患者又具有接受該項(xiàng)治療的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，可通過醫(yī)院之間協(xié)商，轉(zhuǎn)診至省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院繼續(xù)治療。二級(jí)醫(yī)院對(duì)于個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件富裕，提出較高的個(gè)體化需求的患者，可轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)診到省市級(jí)及以上醫(yī)院診治。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻(xiàn) 和諧創(chuàng)新,六、隨訪,臨床體檢：每3月一次，共兩年；

35、每6個(gè)月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超聲：每6個(gè)月一次。乳腺鉬靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。 對(duì)存在腋窩淋巴結(jié)4個(gè)以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。 血常規(guī)，血生化、在有條件做的醫(yī)院也可進(jìn)行乳腺癌標(biāo)志物的檢測，每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。 應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。,謝 謝