支氣管哮喘ppt課件

1、bronchial asthma,支氣管哮喘,,概 況,哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有三億哮喘病患者我國(guó)約有二千萬哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)據(jù)WHO預(yù)計(jì), 全球每年因哮喘死亡的人數(shù) 達(dá)25萬, 本病累及所有年齡組人群,GINA,繼2002年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)之后,多年來哮喘的基礎(chǔ)與臨床研究有了很大的進(jìn)展,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù).2018年3月6日正式公布了新版方案，增加些參考文獻(xiàn)，

2、增加了月經(jīng)性哮喘診斷，新批準(zhǔn)的藥物等等。,Global Initiative for Asthma (GINA),1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會(huì)的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開展世界哮喘日活動(dòng)，并將該日作為第一個(gè)世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動(dòng)。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個(gè)周二，而不是12月11日,世界哮喘

3、病日 World Asthma Day,鄧麗君，一代佳人，她是中國(guó)流行音樂界的里程碑，她是華人音樂歷史中不可替代的巨星，1995年，鄧麗君因支氣管哮喘發(fā)作于泰國(guó)清邁逝世，她的許多經(jīng)典歌曲，至今傳唱不休。,柯受良，臺(tái)灣演員、歌手、導(dǎo)演、特技演員，92年他駕駛摩托車飛越長(zhǎng)城 ，而在1997年6月1日，為慶祝香港回歸中國(guó)他駕駛汽車飛越黃河的壺口瀑布，一個(gè)非常有勇氣的明星，但是二零零三年因酒后哮喘在上海逝世，終年只有五十歲。,,定義（defi

4、nition）,哮喘是支氣管哮喘的簡(jiǎn)稱。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的產(chǎn)生，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,,病因?qū)W（etiology）,遺傳因素（宿主因素） 環(huán)境因素,,病因?qū)W —遺傳因素,哮喘是一種多基

5、因遺傳病 哮喘患者的特異性體質(zhì)（atopy）、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān) 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān),病因?qū)W —環(huán)境因素,,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）,過敏反應(yīng)學(xué)說氣道炎癥學(xué)說神經(jīng)—受體失衡學(xué)說其他機(jī)制,,發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說,氣道炎癥學(xué)說認(rèn)為：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮

6、喘的本質(zhì)氣道炎癥是AHR的病理基礎(chǔ),,氣道高反應(yīng)（AHR）,AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。是哮喘主要的病理生理學(xué)特征。,,氣道高反應(yīng)（AHR）,當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本可以排除哮喘的診斷。,,發(fā)

7、病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過敏性哮喘的主要發(fā)病機(jī)理,,發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說,β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進(jìn)M—膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào),,其他機(jī)制,感染藥物運(yùn)動(dòng)胃-食管反流心理因素(舉例),,,哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣,,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌,上皮,肺泡隔,,健康人的氣道,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,Barnes PJ,,,平滑肌痙攣,,臨床表現(xiàn),病史(Medical History)癥狀(Symptoms)體征(Physical Sign),,病 史,長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過敏史和哮喘家族史有重要參考意義,,癥狀(Symptoms),咳嗽（C

9、ough） 喘息（Wheezing） 呼吸困難（Shortness of Breath） 胸悶（Chest Tightness） 痰液產(chǎn)生（Sputum Production）,,癥狀的表現(xiàn)形式,周期表現(xiàn)形式：常年性哮喘、季節(jié)性哮喘、常年性哮喘季節(jié)性加重 發(fā)作頻率表現(xiàn)形式：持續(xù)性哮喘、間斷性哮喘、持續(xù)性哮喘間斷性加重 哮喘晝夜變化的形式：哮喘病人出現(xiàn)夜間癥狀或晨起哮喘,,體征(Physical Sign),呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼

10、氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危重表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液常規(guī)檢查 呼吸功能檢查胸部X線檢查 動(dòng)脈血?dú)?過敏原檢測(cè) 痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查,,呼吸功能檢查,有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）%、PEF（最大呼氣流量）、是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激

11、因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性,,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%,,LOREM IPSUM DOLOR,胸部X線檢查缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加, 呈過度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2 正?；颉aO2＜60mmHg, PCO2＞45m

12、mHg時(shí)，提示病情危重過敏原檢查,哮喘的診斷,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異

13、率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷,哮喘分類,1.根據(jù)誘發(fā)哮喘的病因可分為過敏性哮喘，感染性哮喘，運(yùn)動(dòng)性哮喘，藥物性哮喘，職業(yè)性哮喘，特殊類型哮喘（月經(jīng)性哮喘，妊娠性哮喘）2.根據(jù)病情輕重程度分為輕度、中度、重度哮喘,重癥哮喘定義,WHO在2010年確定重癥哮喘的定義：是指哮喘癥狀嚴(yán)重，伴有一些慢性疾病癥狀，病情波動(dòng)，常發(fā)生急性加重，且用藥物未能控制的狀態(tài)。,（1）鼻息肉：根據(jù)研究顯示：鼻息肉是重癥哮喘急性發(fā)作最

14、突出的危險(xiǎn)因素。（2）吸煙：吸煙可惡化哮喘癥狀，加速肺功能下降，誘導(dǎo)皮質(zhì)激素失敏感。香煙中的主要成分尼古丁可誘導(dǎo)氣道高反應(yīng)性（AHR）。香煙煙霧通過調(diào)節(jié)氣道平滑肌細(xì)胞中的線粒體形態(tài)和功能，對(duì)細(xì)胞代謝信號(hào)產(chǎn)生影響，進(jìn)而可致代謝紊亂。對(duì)于兒童和青少年哮喘患者，其所處的年級(jí)是吸煙狀況最重要的預(yù)測(cè)因素，其中9、10年級(jí)的哮喘學(xué)生吸煙率最高，因而強(qiáng)調(diào)將其作為禁煙運(yùn)動(dòng)的對(duì)象。（3）肥胖：肥胖是重癥哮喘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。超重和肥胖可增加哮喘的發(fā)病率

15、及嚴(yán)重程度，在女性患者尤為突出，可明顯增加女性患者血清IgE水平[3]。超肥胖哮喘患者比體重指數(shù)（BMI）正常的哮喘患者有更高的IgE水平，更糟糕的癥狀評(píng)分，更嚴(yán)重的氣道阻塞，更高比例的過敏原致敏率，更多患者需要抗IgE單克隆抗體（Omalizumab）治療。此外，與非肥胖哮喘患者相比，肥胖哮喘患者往往存在更多急性發(fā)作，使用糖皮質(zhì)激素急救情況更為頻繁。,重癥哮喘的危險(xiǎn)因素,（4）空氣污染：空氣污染可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。暴露于交通主干道者，

16、罹患哮喘和其他呼吸系疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。空氣污染可使哮喘兒童的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增加，并與其功能受損有關(guān)。細(xì)顆粒物（PM2.5）暴露可降低呼吸道上皮細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體的活性，增加肺部炎癥。（5）精神心理因素：精神心理因素會(huì)影響哮喘的控制，尤以抑郁和焦慮明顯。伴隨抑郁狀態(tài)的哮喘往往存在哮喘控制不佳。此外，伴有焦慮和抑郁的哮喘患者與對(duì)照組相比，胃食管反流癥狀和鼻炎更多見，應(yīng)對(duì)壓力時(shí)更需要情感支持。（6）性別：重癥哮喘的發(fā)病存在性別差異。研究發(fā)現(xiàn)，

17、女性患者超氧化物歧化酶（SOD）高于男性患者，且SOD隨著年齡增長(zhǎng)而增加。非哮喘女性的SOD和FEV1/FVC水平更高，表明SOD可能對(duì)哮喘嚴(yán)重程度產(chǎn)生一定的影響。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，性激素水平影響男女性哮喘的發(fā)病率，F(xiàn)EV1與睪酮、孕酮呈正相關(guān)，而與雌二醇呈負(fù)相關(guān)。因而，男性重癥哮喘睪酮、孕酮較低，而女性重癥哮喘雌二醇較高。（7）維生素D缺乏：維生素D的缺乏與兒童重癥哮喘急性發(fā)作有關(guān)，且在非特異性哮喘中更為明顯。1，25-D3通過調(diào)節(jié)類

18、固醇生成，可阻斷CD8+T細(xì)胞分化轉(zhuǎn)化成白細(xì)胞介素（IL）-13+CD8+T細(xì)胞，以調(diào)節(jié)哮喘易感性。因而，補(bǔ)充維生素D，可能是伴有維生素D缺乏和IL-13+CD8+T細(xì)胞增多的激素抵抗型哮喘最有效的治療方法。相關(guān)疾病重癥哮喘可合并其他疾病的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，1/3的中-重度哮喘患者合并有支氣管擴(kuò)張癥，這些支氣管擴(kuò)張癥尚屬輕度，伴有支氣管擴(kuò)張癥的哮喘膿痰增多。,重癥哮喘的危險(xiǎn)因素,,臨床特點(diǎn),臨 床 特 點(diǎn),喘鳴,呼氣性呼吸困難,

19、病情加重則喜坐位或前傾位,哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,重癥哮喘臨床表現(xiàn),癥狀:休息時(shí)喘促，不能平臥，端坐呼吸，講話不連貫，尚能說單字，甚至不能說話，焦慮，煩躁不安，甚至嗜睡、意識(shí)模糊，大汗淋漓；體征：呼吸頻率＞30次/分，胸廓飽滿，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，出現(xiàn)三凹征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音響亮彌漫，嚴(yán)重時(shí)甚至減弱、消失，心率大于120次/分，甚至減慢呈緩脈。,,,,血?dú)夥治?

20、胸片,心電圖,輔助檢查,心電圖：肺性P波、電軸右偏、竇性心動(dòng)過速,胸片：肺充氣過度、氣胸、縱膈氣腫,血?dú)夥治?PaO2＜60mmhg；PaCO2≥45mmhg；PH值下降,輔助檢查,經(jīng)皮血氧飽和度血茶堿水平測(cè)定血常規(guī)肺功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)痰液檢查等,診斷與鑒別診斷,,1.既往病史有哮喘史,2.癥狀與體征①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音。呼氣相延長(zhǎng),3.排除診斷氣胸急性

21、左心衰竭,4.重度或危重哮喘經(jīng)吸氧和藥物治療繼續(xù)惡化，呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分，只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或 ＞ 45mmHg,支氣管哮喘,重癥哮喘治療原則,重癥哮喘處理原則,,1氧療,2解除支氣管痙攣,4糾正脫水,3激素應(yīng)用,6處理并發(fā)癥及伴發(fā)癥,5糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,7機(jī)械通氣,重癥哮喘治療原則,1.氧療：吸氧流量1至3L/分，氧濃度＜40%，SpO

22、2＞90%。2.靜脈補(bǔ)液3000至4000ml/24小時(shí)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液。,6.氦氧混合氣,4.茶堿類,,,藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素,2.短效β2受體激動(dòng)劑,3.M膽堿受體阻滯劑,5.硫酸鎂,7.白三烯拮抗劑,解除支氣管痙攣：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或（和)抗膽堿能藥物,抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如塞托溴銨等。,糖皮質(zhì)激素靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松：400至1000mg/天；甲基潑尼松

23、龍80至160mg/天；無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3-5天）內(nèi)停藥有激素激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,氨茶堿靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人氨茶堿0.25g+GS100ml靜滴30分鐘氨茶堿0.5+葡萄糖持續(xù)靜脈注射，維持劑量為0.6~0.8mg/（kg·h）總量約1.0至1.5g/天,注射用奧馬珠單抗，僅適用于治療確診為Ig

24、E（免疫球蛋白E）介導(dǎo)的哮喘患者。本品適用于成人和青少年（12歲及以上）患者，在對(duì)中重度哮喘患者進(jìn)行吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀，奧馬珠單抗是哮喘領(lǐng)域首個(gè)精準(zhǔn)治療藥物，它的創(chuàng)新機(jī)制和良好的臨床新療效，使患者看到了希望。2017年8月，諾華制藥（中國(guó)）宣布全球首個(gè)哮喘靶向治療藥物奧馬珠單抗（茁樂®）正式獲得中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)，用于治療12歲以上經(jīng)吸入激素合并

25、長(zhǎng)效β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患者。,熱成型術(shù),Alair系統(tǒng)支氣管熱成形術(shù)，是一種創(chuàng)新的哮喘治療技術(shù)，通過應(yīng)用Alair支氣管熱成形系統(tǒng)而控制和減輕哮喘癥狀。Alair支氣管熱成形系統(tǒng)由支氣管熱成形射頻控制器及支氣管熱成形導(dǎo)管組成。支氣管熱成形導(dǎo)管頭端為射頻探頭，由4臂電極網(wǎng)和溫度傳感器組成，可伸張。通過支氣管鏡導(dǎo)入射頻探頭，利用射頻能量（或熱量）打薄氣道壁上增生的氣道平滑肌(ASM)，從而降低氣道在哮喘

26、癥狀發(fā)作時(shí)的收縮幅度，并降低發(fā)作的頻率與嚴(yán)重程度。它專門針對(duì)18歲及以上采用糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效的β-受體激動(dòng)劑治療沒有得到良好控制并且能夠耐受支氣管的鏡檢查的重度持續(xù)性哮喘患者。國(guó)外對(duì)接受“支氣管熱成形術(shù)”患者長(zhǎng)達(dá)幾年的隨訪發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)不僅可減少32%的哮喘急性發(fā)作，還可將因哮喘惡化引起的急診減少84%，因哮喘癥狀影響日常生活的天數(shù)減少66%，大幅度改善患者生活質(zhì)量。,,機(jī)械通氣治療,對(duì)經(jīng)保守治療無效，患者病情進(jìn)一步惡化，需轉(zhuǎn)入ICU，

27、特別是出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，動(dòng)脈二氧化碳分壓增高及嚴(yán)重低氧血癥者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。治療指針：病情繼續(xù)惡化，神志改變，呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鯬CO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；蚋哂?5mmhg。無創(chuàng)通氣：患者未達(dá)插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)重癥患者，無明顯NPPV禁忌癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下試用NPPV1至2小時(shí)。,,,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)正壓通氣,,對(duì)于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先考慮NPPV ，試用1至2小時(shí),絕對(duì)適應(yīng)癥：1.心跳呼吸驟停；2.呼吸

28、淺快；3昏迷考慮有創(chuàng)通氣：1.曾因哮喘發(fā)作呼吸停止、曾氣管插管；2.以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)，在使用激素情況下再發(fā),PCO2進(jìn)行性升高 ，伴酸中毒PCO2＞45mmhg,鎮(zhèn)靜劑及肌松劑應(yīng)用,鎮(zhèn)靜劑：減少呼吸不同步，降低氧耗、CO2產(chǎn)生及內(nèi)源性PEEP。常用藥物：咪唑安定：峰效應(yīng)2至4分鐘、半衰期2小時(shí)，負(fù)荷量靜推0.025至0.05mg/kg,維持量1至2ug/kg/分鐘；異丙酚：起效快、鎮(zhèn)靜過程平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，具有一定的支氣管