支氣管哮喘柳霞

1、支氣管哮喘護(hù)理查房,.,題目,患者護(hù)理診斷與護(hù)理措施 喜悅簡(jiǎn)單講述哮喘病理生理？ 唐苗支氣管哮喘治療藥物作用機(jī)制？ 小麗高血壓合并支氣管哮喘注意事項(xiàng)？ 張晶吸入劑使用及注意事項(xiàng)？ 柳霞支氣管哮喘發(fā)作再早期及其晚期血?dú)庾兓?小雨肺功能在哮喘應(yīng)用，檢查注意事項(xiàng)？

2、 秋顏熱成型術(shù)原理適用癥、術(shù)后注意事項(xiàng)？ 曉燕患者出現(xiàn)大汗淋漓，呼吸＞30次/分，兩肺布滿哮鳴音，應(yīng)如何處理？ 楊靜哮喘出院健康宣教與自我管理？ 方怡,簡(jiǎn)單講述哮喘病理生理？,支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或者咳嗽等癥狀，常在夜

3、間和清晨發(fā)作加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。,,A,β2受體激動(dòng)劑,短效類 特布他林 沙丁胺醇長效類 福莫特羅—奧克斯都保 沙美特羅—舒利迭 班布特羅—邦備片.,,E,,C,白三烯受體拮抗劑,孟魯司特 口服給藥，包括有普通片劑和咀嚼片,抗膽堿能藥物,短效類 --- 異丙托溴胺 （愛全樂）長效類 --- 噻托溴銨（思力華）,,B,茶堿類,口服和靜脈兩種制劑口服藥物有緩釋、控釋和普通制劑,,

4、F,,D,其它,抗組胺藥：酮替酚、開瑞坦、仙特敏等；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑抗IgE單克隆抗體,糖皮質(zhì)激素,吸入：布地奈德氣霧劑、 都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松?？诜杭讖?qiáng)龍片、強(qiáng)的松片,支氣管哮喘治療藥物作用機(jī)制？,.,,A,β2受體 激活,,腺苷環(huán)化酶,,ATP,,cAMP?,,舒張支氣管平滑,長效型能增加粘膜纖毛的清除能力，抑制炎性介質(zhì)的釋

5、放，改善微血管滲漏，從而減輕氣道炎癥。,β2受體激動(dòng)劑的分類,藥動(dòng)學(xué)：根據(jù)起效快慢、作用維持時(shí)間長短，可分為四類（表-5）短效：特布他林、沙丁胺醇）長效：都保ICS、舒利迭藥劑學(xué)：主要有口服和吸入兩種制劑，吸入制劑包括MDI、DPI和霧化吸入溶液,β2受體激動(dòng)劑,,B,茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡,,,,,口服易吸收，在肝內(nèi)被細(xì)胞色素P45

6、0酶系代謝，由尿中排出，其中約10%為原形物。有效血藥濃度范圍窄，為6～15mg/L。,藥動(dòng)學(xué),藥劑學(xué),主要有口服和靜脈兩種制劑，口服藥物有緩釋、控釋和普通制劑。,不良反應(yīng),相互作用,C,抗膽堿能藥物,,,,藥動(dòng)學(xué),口服不易吸收，吸入為主。異丙托溴胺：起效較慢，30～90分鐘達(dá)最大效果，維持6～8小時(shí)。噻托溴胺：作用時(shí)間更長、選擇性更高。 起效慢，長效，作用24h小時(shí)以上。相對(duì)選擇性拮抗M3受體。,藥劑學(xué),主要為吸入給藥，包括M

7、DI、DPI和霧化吸入溶液。,不良反應(yīng),主要有口干、苦味感，偶見干咳和喉部不適。,D,糖皮質(zhì) 激素,作用機(jī)制,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。,主要用藥,吸入：布地奈德氣霧劑、 都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松。

8、口服：甲強(qiáng)龍片、強(qiáng)的松片,使用原則,早期用藥 長期用藥控制癥狀 改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥,不良反應(yīng),局部：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染；全身：吸入給藥全身不良反應(yīng)小。主要有低血鉀、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、免疫力下降、消化性潰瘍、誘發(fā)或加重青光眼、白內(nèi)障，以及對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。。,相互作用,與β2受體激動(dòng)劑合用有協(xié)同作用，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。,糖皮質(zhì)激素,E,白三烯受體拮抗劑,,,,02,,,,01,03

9、,藥效學(xué)：選擇性白三烯受體拮抗劑，特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，可預(yù)防和治療哮喘。,不良反應(yīng)：輕微，主要有過敏反應(yīng)；頭痛、睡眠異常；腹痛、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)；肌肉痙攣、肌痛；最近有報(bào)道服用順爾寧有可能增加患者抑郁傾向。,相互作用：,與華法林、特非那定不發(fā)生相互作用；與茶堿、地高辛、強(qiáng)的松龍、口服避孕藥等無明顯藥動(dòng)學(xué)影響；可抑制紫杉醇、羅格列酮、瑞格列奈的代謝；苯巴比妥、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可降低本品AUC40％，應(yīng)酌情調(diào)整劑

10、量。,孟魯司特,F,特殊病人用藥,01,02,高血壓,糖尿病,03,04,青光眼,孕婦,05,06,前列腺肥大,老人,高血壓合并支氣管哮喘注意事項(xiàng)？,兩種疾病同時(shí)發(fā)生------增高趨勢(shì)兩種疾病間的關(guān)系------觀點(diǎn)不一 兩種獨(dú)立的病理過程 “ 癥狀性高血壓 ”“ 肺源性高血壓”治療原則：兼顧兩種疾病并有所側(cè)重重視預(yù)防措施和非藥物療法,哮喘并發(fā)高血壓的可能機(jī)制,.,哮喘患者β受體功能

11、抑制 α受體功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素和擬交感類藥物所致藥源性高血壓低O2血癥的一種代償反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)性癥狀性高血壓 周圍血管阻力與肺動(dòng)脈壓升高 丘腦下部和腎臟靜脈淤血 低氧血癥和血管活性物質(zhì) 血游離激肽濃度增高 心肌動(dòng)力過度

12、 心排血量增多 外周血管阻力增加 高血壓,,,,,,硝本地平、維拉帕米等影響肝臟代謝，使茶堿的清除率增

13、加，血藥濃度降低。長期口服心痛定的病人靜注茶低于未用心痛定者。堿后，其茶堿血藥濃度明顯低于未用心痛定者。,心得安可抑制氨茶堿的代謝，延長體內(nèi)氨茶堿的半衰期。合用時(shí)引起氨茶堿的血藥濃度升高,對(duì)于高血壓和ISD病人可選用血管擴(kuò)張劑（鈣阻滯劑或α受體拮抗劑）替代β受體阻滯劑的治療,β受體激動(dòng)劑,鈣通道阻滯劑,,β受體阻滯劑,是CHD、高血壓和心衰的有效藥物,β受體阻滯劑對(duì)于正常人支氣管平滑肌和肺功能的影響甚微，但在哮喘病人則可導(dǎo)致嚴(yán)重的支氣管

14、痙攣,可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，甚至致死。有人報(bào)告，噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發(fā)作?，F(xiàn)在已知其發(fā)病機(jī)理與膽堿能神經(jīng)突觸前膜上少量起調(diào)節(jié)作用的β2受體被阻斷，使神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量顯著增加有關(guān),洛爾,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,ACEI與其它一線降壓藥物一樣（一氧化氮松弛平滑?。┚惺寡獕喝嫫椒€(wěn)下降的優(yōu)點(diǎn)，并不增加心血管危險(xiǎn)能對(duì)心腦腎起到全面的保護(hù)作用是目前WHO/ISH與JNVC及中國高血壓聯(lián)盟推薦的一線降壓藥,

15、對(duì)COPD及結(jié)締組織病引起的肺動(dòng)脈高壓有效對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓無明顯療效副作用------ 刺激性干咳 （TXA2） ACEI不會(huì)使哮喘癥狀加重，也不會(huì)使氣道反應(yīng)性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,,,,,,,,,01,02,03,Options,Options,Options,A主要用于治療高血壓和冠心病在支氣管哮喘治療學(xué)中的地位有爭(zhēng)議,B主要適應(yīng)證 伴高血壓、冠心病、心律失常的支氣管哮喘,C抗哮

16、喘的作用強(qiáng)度 硝苯吡啶＞維拉帕米＞硫氮卓酮降肺動(dòng)脈壓的作用因鈣拮抗劑種類不同有很大差異 常用硝苯地平（Nifedipine,鈣離子拮抗劑,,,,,01為治療高血壓病、心衰的有效藥物宜間歇口服溫和利尿劑,,,,,02強(qiáng)力利尿?qū)е旅撍吞狄赫吵韺?duì)支氣管哮喘有害 合并感染時(shí)可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓,03哮喘治療過程中，為糾正心功能不全等原因，使用利尿劑可導(dǎo)致磷丟失增多,04吸入速尿具有平喘作用,,,01很多復(fù)方

17、止咳祛痰藥中含有麻黃堿復(fù)方可待因溶液（新泰洛其）復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露、聯(lián)邦止咳露）。,,,02麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α和β受體均有激動(dòng)作用，在治療哮喘的同時(shí)，可導(dǎo)致血壓升高。,麻黃堿,,支氣管舒張劑對(duì)血壓的影響,,CONTENTS,首選吸入給藥，避免長期口服糖皮質(zhì)激素；注意監(jiān)測(cè)血糖,抗膽堿能藥物（異丙托溴胺）吸入給藥，全身吸收的部分藥物，可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，造成眼內(nèi)壓升高。,有關(guān)藥物致畸作用

18、，F(xiàn)DA作了分類 B類：特布他林、色甘酸鈉、布地奈德、扎魯斯特C類：茶堿類、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特羅、沙美特羅D類：強(qiáng)的松、地塞米松推薦治療方案：布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入,抗膽堿能藥物（異丙托溴胺）對(duì)呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位平滑肌的作用較弱。吸入給藥，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。,糖尿病,青光眼,孕婦,前列腺肥大,定

19、量壓力氣霧劑(MDI),1,干粉吸入劑（DPI）,2,霧化吸入劑,3,Contents,目,錄,常見吸入劑分類,,吸入劑,壓力定量吸入氣霧劑(MDI)，如硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬托林）,干粉吸入劑（DPI）,,單劑量膠囊型，如噻托溴銨粉吸入劑（思力華）,多劑量泡眼型，如沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）,,多劑量儲(chǔ)庫型，如布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）,霧化吸入劑，如氧氣霧化吸入,萬托林使用方法,1、輕輕擠壓蓋邊，移開咬嘴的蓋，檢查

20、附著在吸入器的內(nèi)外側(cè)包括咬嘴的蓋子的松散物質(zhì)，并用力搖勻，確保任何松散物質(zhì)被棄去且吸入器內(nèi)物質(zhì)被充分混合2、輕輕的呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出3、然后立即將咬嘴放進(jìn)口內(nèi)，并合上嘴唇含著咬嘴，在開始通過口部深深的緩慢的吸氣后，馬上按下藥罐將萬托林釋出，并繼續(xù)吸氣4、屏息十秒或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢的呼氣5、若要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘再重做第二、三、四的步驟6、用后，將蓋套回咬嘴上,硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑說

21、明書,萬托林使用示意圖,適應(yīng)癥：緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，每次1~2噴，中間至少等待一分鐘，必要時(shí)可每四小時(shí)重復(fù)一次，但24小時(shí)不宜超過6~8次。,,01,按需間歇使用，不宜長期單一使用。不宜過量使用。不宜過量使用-易導(dǎo)致骨骼肌震顫，低血鉀，心律紊亂。,,02,萬托林使用注意事項(xiàng),注意清洗：把藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，徹底晾干，然后把藥罐放回原處，建議至少一周一次,,03,舒利迭,01,,思力華,02,,信必可,03,,

22、,,干粉吸入劑（DPI）,舒利迭使用方法,推開,吸入,關(guān)閉,打開,,,,舒利迭操作示意圖,思力華使用方法,1、為打開防塵帽，完全按下刺孔按鈕，再松開2、向上拉打開防塵帽，然后打開吸嘴3、從皰狀包裝中取出一粒膠囊（只在用前即刻取出），將其放入中央室中4、用力合上吸嘴直至聽到一聲咔嗒聲，保持防塵帽敞開5、手持吸入器使吸嘴向上，將綠色刺孔按鈕完全按下一次，然后松開6、完全呼氣(先做一次深呼吸)7、舉起吸入器放到嘴上，用嘴唇緊緊含住

23、吸嘴，保持頭部垂直，緩慢的深吸氣，其速率應(yīng)足以能聽到膠囊振動(dòng)，吸氣到肺部全充滿時(shí)，盡可能長時(shí)間的屏住呼吸，同時(shí)從嘴中取出準(zhǔn)納器，重新開始正常呼吸，重復(fù)步驟6和7一次，膠囊中的藥物即可完全吸出8、再次打開吸嘴，倒出用過的膠囊并棄之，關(guān)閉吸嘴和防塵帽，將準(zhǔn)納器保存起來,,防塵蓋,,吸嘴,,基座,,中心儲(chǔ)藥腔,,穿刺按鈕,噻托溴銨粉吸入劑說明書,思力華操作示意圖,思力華使用注意事項(xiàng),1、刺破膠囊時(shí)，刺孔按鈕只需完全按下一次，注意不要晃動(dòng)吸入

24、器2、清潔藥粉吸入器：每月清潔一次。打開防塵帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按鈕打開基托，用溫水全面淋洗吸入器以除去粉末，將藥粉吸入器置紙巾上吸去水分，之后保持防塵帽、吸嘴和基托敞開，置空氣中晾干，需24小時(shí) 。,1在吸入后有可能立即發(fā)生過敏反應(yīng)。2像其他抗膽堿藥一樣，對(duì)于窄角型青光眼，前列腺增生或膀胱頸梗阻的應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3吸入藥物后可能會(huì)引起吸入性痙攣。4膠囊應(yīng)密封保存，僅在用藥時(shí)取出，取出后應(yīng)盡快使用，否則藥效會(huì)降低，不下心暴露于

25、空氣中的應(yīng)丟棄。5會(huì)口干，長期可能會(huì)齲齒。6使用一天不能超過一次。,信必可使用方法,1、旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方2、拿直都保，握住紅色旋柄部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成一次裝藥，在此過程中您會(huì)聽到一次咔噠聲3、呼氣，不可對(duì)著吸嘴呼氣4、輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住吸嘴，用力且深長的用嘴吸氣5,、將吸入器從嘴部移開，屏氣約5秒鐘，然后呼氣，若處方中需要給與多個(gè)劑量，重

26、復(fù)步驟2-56、蓋上蓋子并擰緊7、吸入完所需劑量后，用水漱口,布地奈德福莫特羅粉吸入劑說明書,信必可操作示意圖,,支氣管哮喘發(fā)作再早期及其晚期血?dú)庾兓?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,早期、輕度 晚期、重度 PaO2 ↑ ↓ PaO2 ↓ PaCO2↓ 呼堿→ PaCO2↑　呼酸或呼堿＋代酸 PH

27、 ↑ PH ↓,早期：缺氧—呼吸加快-CO2過渡排出-——呼酸晚期：缺氧—CO2潴留——呼酸——代酸,,,,,,,,,,,,,,,,看PH值，正常值為7.35—7.45。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。代償：7.35—7.45（代償），不在（失代償）看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?01ST

28、EP,．呼吸性的酸堿失衡pCO2（酸）pCO2：35-45 mmHg 增高＞45mmHg，酸中毒；減少＜35mmHg，堿中毒。,02STEP,酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn).代謝性酸堿失衡HCO3（堿）包括:實(shí)際碳酸氫（AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）HCO3－：22-27mmol/L：＜22mmol/L酸，＞27mmol/L減 堿剩余（BE）：－3~~+3mmol/L ＜－3mmol/L）酸中毒，＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒

29、。,03STEP,代謝性酸中毒AGAG=Na+-( HCO3－+CL-)=12±2 mmol/L,04STEP,,肺功能在哮喘應(yīng)用，檢查注意事項(xiàng)？,,,,,,,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估病情嚴(yán)重程度,評(píng)估哮喘控制水平,監(jiān)測(cè)哮喘治療與方案調(diào)節(jié)。,Title,Title,Title,Title,診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘診斷依據(jù)二可變性呼氣氣流受限的確定,,簡(jiǎn)易PEF測(cè)定及變異率計(jì)算,哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí),通氣功能—最大通氣量,正常

30、人阻塞性限制性,,,,用力肺活量臨床意義,正常人-----呼氣通暢，圖跡陡直 阻塞性------呼氣困難，圖跡平坦正常人------FVC=VC 阻塞性-----FVC<VC,通氣功能,分鐘靜息通氣量（minute ventilation，V?）肺泡通氣量（alveolar ventilation，V?）最大通氣量（ maximal voluntary ventilation ，MVV）用力

31、肺活量（ forced vital capacity ，F(xiàn)VC）,分鐘靜息通氣量的臨床意義,是呼吸頻率及靜息潮氣量乘積：VE=VTxf與年齡、性別、身高、體重有關(guān)>10L為通氣過度，<3L為通氣不足正常人 嬰兒淺而快 成人經(jīng)常參加體育活動(dòng)者深而 疾病時(shí) 限制性肺疾病者淺而快 阻塞性肺疾病者深而慢，呼

32、氣延長,,,通氣功能——肺泡通氣量（alveolar ventilation）,指每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管及肺泡的參加氣體交換的通氣量測(cè)定方法VA=(VT-VD(死腔))*RR,通氣功能—最大通氣量,MVV 通氣儲(chǔ)量%= ------------------------------ x100% 最大通氣量 正常&g

33、t;95%,<86%提示通氣功能儲(chǔ)備不佳， 60%-70%為氣急閥,最大通氣量,-靜息通氣量,,不同類型通氣功能障礙用力肺活量圖,阻塞型通氣功能障礙,限制型通氣功能障礙,混合型通氣功能障礙,,,,,,流速,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,阻塞,限制,混合,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,RV,TLC,肺功能常用指標(biāo),FVC（用力肺活量）：最大吸氣至TLC后以最大的努力最快的速度作出呼氣肺活量

34、達(dá)RV的容量FEV1（第一秒量）：最大吸氣至TLC位后1秒內(nèi)的快速呼出量FEV1/FVC（一秒率）MMEF,MEF,FEF?????﹪（最大呼氣中段流量）：在F-V曲線上計(jì)算獲得用力呼出肺活量25-75%的平均流量PEF(最高呼氣流速)：呼氣峰值流速TLC（肺總量）：盡最大可能吸入肺部的氣體總量RV（殘氣量）：盡可能呼氣后肺部剩余的氣體量MVV（最大分鐘通氣量）：自主呼吸每分鐘最大通氣量FIVC：用力吸氣肺活量V??、

35、V??：用力呼氣50%或75%時(shí)的瞬間流速,正常范圍,預(yù)計(jì)值? 2SD 或95%可信限范圍內(nèi)預(yù)計(jì)值? 20% ：FVC，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值? 25% ：PEF預(yù)計(jì)值? 35% ：V50，V25， MMEF MV,BF,VT：變異較大,通氣功能障礙分型,通氣功能障礙分級(jí)（2005年AST/ERS）,,,,A,B,熱成型術(shù)原理適用癥、術(shù)后注意事項(xiàng)？,,,通過支氣管鏡，將射頻

36、消融探頭置入患者支氣管腔內(nèi)，將體外射頻發(fā)生器所產(chǎn)生的熱能傳導(dǎo)至支氣管管壁，通過加熱使增生、肥厚的平滑肌細(xì)胞發(fā)生凝固、壞死，最終削減氣道平滑肌層，并部分逆轉(zhuǎn)氣道結(jié)構(gòu)重塑。,,,,,,01,03,02,04,支氣管熱成形術(shù)用于治療使用中高劑量.,ICS+LABA仍然無法有效控制的,18周歲及以上的,重度持續(xù)型哮喘患者.,,重度哮喘,,BT,,遞進(jìn)關(guān)系,,,禁忌癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

37、,,,03,Sample Text.,04,Sample Text.,01,Sample Text.,02,Sample Text.,活動(dòng)性呼吸道感染14天內(nèi)治療哮喘的全身性糖皮質(zhì)激素用量增加 植入心臟起搏器、內(nèi)置除顫器或其他植入式電子器械的患者已知對(duì)進(jìn)行支氣管鏡檢所必需藥物過敏患者，包括利多卡因、阿托品和苯并二氮類,不進(jìn)行BT治療的疾病,,圍手術(shù)期管理,術(shù)前準(zhǔn)備：氣管鏡檢查需具備的常規(guī)檢查，肺功能及心功能檢查 ；麻醉方式

38、預(yù)案（全麻/局麻）強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)：禁食，合理安排手術(shù)時(shí)間,術(shù)后處理 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)復(fù)查支氣管鏡 加強(qiáng)化痰治療，防止并減少因治療后氣道粘膜脫落及分泌物增加引起的氣道阻塞,咳嗽咳痰，痰液性質(zhì)量，咯血。胸悶氣閉，PEF，胸痛等情況。,,,,患者出現(xiàn)大汗淋漓，呼吸＞30次/分，兩肺布滿哮鳴音，應(yīng)如何處理？,,既往有支氣管哮喘病史,張口抬肩呼吸,不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，大汗淋漓,呼吸頻率>30bpm，心率>

39、120bpm，雙肺滿布哮鳴音,確認(rèn)重癥哮喘發(fā)作,,,,氧療：用鼻導(dǎo)管或面罩給予飽和濕化的氧療（2-3L/min）根據(jù)血氧飽和度可調(diào)整至中流量給氧,,監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓和呼吸頻率觀察有無紫紺、意識(shí)障礙，排痰情況如何有無循環(huán)障礙有無脫水及酸堿平衡失調(diào)急查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、急診生化、心電圖、胸部正側(cè)位片,,,A:解除支氣管痙攣：1. 霧化吸入：沙丁胺醇1ml+異丙托溴銨2ml+NS 5ml氧氣霧化q8h,布地奈德混懸液2m

40、l氧氣霧化 bid2. 氨茶堿：50%葡萄糖+氨茶堿0.25g，10-15min內(nèi)靜脈注射；或5%葡萄糖+氨茶堿0.25g 30gtt/min靜脈滴注B:.糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/ d)或甲基潑尼松龍(80～160 mg/ d) 。同時(shí)使用胃粘膜保護(hù)劑法莫替丁20mg iv bidC:輸液糾正酸堿平衡：靜脈補(bǔ)液每日2000-4000ml（主要用葡萄糖鹽水）,初期可出現(xiàn)呼吸性堿中毒,可予面罩吸氧D:

41、促進(jìn)痰液排出：年老或排痰不暢者NS 20ml+氨溴索30mg iv bid或氨溴索15mg+NS 5ml霧化 tid,,,氣促癥狀改善不明顯,發(fā)熱，痰黃或痰粘難咯出，胸片提示感染，血象升高,,,,,,,抗生素按照社區(qū)獲得性肺炎選擇抗生素。初次感染者可選擇頭孢二代或喹諾酮類，反復(fù)感染、長期住院或年老者可選用帶酶抑制劑抗生素。,出現(xiàn)意識(shí)障礙, 雙肺呼吸音減弱,二氧化碳潴留明顯,低氧血癥仍不能糾正,,注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。

42、必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：神志改變、呼吸肌疲勞、二氧化碳分壓低于正常轉(zhuǎn)為正常或大于45mmHg?？上扔璞敲嬲只騜ipap無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，酌情加用PEEP，若無效則及早插管機(jī)械通氣。,哮喘預(yù)防,,哮喘教育宣教家庭PEF測(cè)定避免接觸危險(xiǎn)因素制定長期哮喘治療管理計(jì)劃制定急性加重的控制管理計(jì)劃提供規(guī)律性的跟蹤隨訪,簡(jiǎn)要說明,,,,,,,,,,,,,,Title Here,Title Here,Title Here

43、,Title Here,哮喘患者的教育與管理,并列關(guān)系,,,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,舉辦聯(lián)誼會(huì)、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗(yàn)交流。組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像。建立哮喘知識(shí)相關(guān)網(wǎng)站，擴(kuò)大宣傳力度。發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀。,樹立完全可以有效地控制哮喘發(fā)作的信心。了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，以及避免誘因的方法簡(jiǎn)單了解哮喘的

44、本質(zhì)和發(fā)病機(jī)理熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法學(xué)會(huì)在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化,GINA：家庭PEF測(cè)定,患者對(duì)峰流速儀可能提出的問題：峰流速儀怎么用？什么時(shí)候用？怎樣記錄PEF的測(cè)量值？怎樣解釋這些測(cè)量結(jié)果？對(duì)于測(cè)量值的變化應(yīng)該采取什么相應(yīng)措施？哪些信息需要及時(shí)和醫(yī)生交流？,峰流速儀的正確使用,1.安裝一次性口器。2.站立持峰流速儀水平位，游標(biāo)至標(biāo)尺的基底部。3.深吸氣。4.嘴唇包緊口器，最大最快呼氣。5

45、.兒童象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣吹峰流速儀。,峰流速值的具體應(yīng)用,個(gè)人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認(rèn)真測(cè)量兩周所吹得最高PEF值。個(gè)人預(yù)計(jì)值：該身高應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡) 晚間PEF值-晨間PEF值 日間變異率 = ?100% 1/2(

46、晚間PEF值+晨間PEF值) 正常：每日測(cè)得PEF值不能低于個(gè)人最佳值(或預(yù)計(jì)值)的80%及日間變異率不能大于20%。,PEFR為個(gè)人最佳值80~100%， 日間變異率<20 %，此為安全區(qū)PEFR為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能

47、平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診,,,,許多危險(xiǎn)因素（變應(yīng)原、污染、食物和藥物等）均可誘發(fā)哮喘急性加重。避免接觸室內(nèi)和室外的變應(yīng)原避免室內(nèi)和室外的空氣污染，如吸煙和汽車尾氣避免工作環(huán)境中的刺激物避免過敏性食物和特定藥物,避免接觸危險(xiǎn)因素,制定長期哮喘治療管理計(jì)劃,推薦方案：藥物階梯治療。目標(biāo)：使用盡可能少的藥物達(dá)到治療目標(biāo)。最有效控制藥物：吸入激素用于各級(jí)持續(xù)哮喘治療選擇決定于: 哮喘嚴(yán)重程度現(xiàn)有治療藥理學(xué)特性可選用的

48、哮喘治療形式經(jīng)濟(jì)上的考慮連續(xù)監(jiān)察對(duì)保證治療目的的達(dá)到是必要的跟蹤隨訪：家庭監(jiān)測(cè)PEF并記錄哮喘癥狀治療藥物的使用技巧危險(xiǎn)因素及其控制情況一旦達(dá)到哮喘控制，每1～2月應(yīng)進(jìn)行定期隨訪,每1-3月隨訪一次 檢查哮喘日記指導(dǎo)長期治療建立伙伴關(guān)系A(chǔ)CT測(cè)試1/月,吸入技術(shù)自我監(jiān)測(cè),分級(jí)治療患者教育,,病史、癥狀體征、家族史、過敏史,肺功能檢查 肺通氣功能 舒張/激發(fā)試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,,癥狀計(jì)分PEF監(jiān)測(cè),I