急性闌尾炎一點通

1、闌 尾 炎appendicitis,解剖與生理,手術中沿結腸帶向下追蹤可找到闌尾。 部位：盲腸末端延續(xù)，回盲瓣下2.5cm； 長5-10cm，直徑：0.5-0.7cm體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、盆位等 (圖)。,異位闌尾,發(fā)育：胚胎 6周 中腸遠端，盲囊； 10周 盲囊尖端→闌尾 （左下方）開始逆時針

2、旋轉，270° 盲腸、闌尾轉到右髂部。異位原因：旋轉不全：不旋轉 --左下腹；旋轉不全 --左、右上腹。中腸固定不完全 ：盲腸、闌尾游離，位置多變。,解剖與生理,血供腹主動脈→腸系膜上動脈→回結腸動脈→闌尾動脈；終末血管供應，缺乏側支循環(huán)。闌尾靜脈→回結腸靜脈→腸系膜上靜脈→門靜脈。,神經：動脈旁交感神經叢、腹腔叢、內臟小神經→胸髓9-11 系膜：三角形，短于闌尾本身。闌尾長，系膜短→扭曲。,組織學：,1、粘膜；2

3、、粘膜下；3、肌層：環(huán)肌、縱??；4、漿膜。,功能,1、兒童時，B淋巴細胞的細胞免疫功能（12-20歲高峰） 成人無免疫功能；2、蠕動、吸收水分；3、分泌功能（分泌少量的粘液）。,急性闌尾炎acute appendicitis,【概述】急腹癥的首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1％左右。轉移性右下腹痛

4、及右下腹固定壓痛為特征。,【病因學】,闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞，戲稱為特殊的腸梗阻。淋巴濾泡增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內壓力上升，淋巴回流受阻→靜脈回流受阻，血栓形成→影響動脈供血→闌尾壞疽、穿孔，使闌尾炎癥加劇。 細菌入侵多為G－和厭氧菌。,轉歸,消退：疤痕性愈合，腔狹、壁厚、扭曲，易復發(fā)；局限：形成闌尾周

5、圍膿腫或吸收；擴散：彌漫性腹膜炎，門靜脈炎，感染性休克。,正常闌尾,急性闌尾炎,,【病理類型】,急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。,急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。,急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾

6、壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腹腔內膿液積聚。,闌尾周圍膿腫：在化膿或壞疽基礎上，闌尾被大網膜和腸管所包裹，形成局部炎性包塊。,【臨床表現(xiàn)】,急性腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數小時(6-8h)后，腹痛轉移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這

7、是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。70％～80％轉移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。,消化道癥狀： 全身癥狀：,惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排

8、便、持續(xù)性嘔吐。,乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。,體征：,強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但一定是局限性固定壓痛。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱

9、或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。,特殊檢查,結腸充氣試驗(Rovsing征):用一手壓住左下腹降結腸區(qū)，另手按壓近端結腸，結腸內積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗（psoas征）:左側臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內肌試驗（obturator征):仰臥位，右髖、右膝屈曲90

10、6;，向內旋轉→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內肌。直腸指診:直腸右前方觸痛。有時可觸及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。,結腸充氣試驗(Rovsing征),腰大肌試驗（psoas征）,,,閉孔內肌試驗（obturator征),,,實驗室檢查,血常規(guī)： WBC↑ N%↑老年病人因反應能力差，白細胞總數增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現(xiàn)象。尿常規(guī) ： 正常 但當感染較重的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現(xiàn)

11、少量紅細胞和白細胞。,影像學檢查,腹部平片B超CT,【診斷】,急性腹痛 轉移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑排除其他疾病,【鑒別診斷】與內科急癥的鑒別,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征

12、不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。急性胃腸炎：多有不潔飲食史，主要表現(xiàn)為嘔吐及腹瀉，腹部壓痛不固定，主要局限在臍周，大便檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。,與婦產科急腹癥的鑒別,右側輸卵管妊娠:常有停經及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血，有內出血及休克現(xiàn)象。常誤認為月經，婦檢可見陰道內有血液，右側附件腫大和后穹窿穿刺抽出不

13、凝血，尿HCG+。卵巢囊腫扭轉:有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:月經中期發(fā)病，因腹腔內出血引起右下腹痛，體征輕，可出現(xiàn)休克。急性盆腔炎:不潔性生活史，婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，宮頸搖舉痛，查白帶可找到G-雙球菌（淋球菌）。,與外科急腹癥的鑒別,潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然

14、且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線膈下游離氣體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結石聲影。右側輸尿管結石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。右下腹壓痛和肌緊張不明顯，腹部平片或B超可發(fā)現(xiàn)陽性結石，尿常規(guī)有大量紅細胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當臨床診斷闌尾炎而術中闌尾外觀基本正常時，應仔

15、細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室其他：結腸癌、附睪炎，睪丸扭轉，嵌頓疝。,治療,原則：一經確診，立即手術手術適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。 術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。麻醉：腰麻，連硬外麻、特殊病例需全麻。,手術治療,手術方法:闌尾切除、電視腹腔鏡行闌尾切除。

16、壞疽或穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。殘端包埋不滿意，則放置安全引流（術后9天拔除）。 術后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。,手術過程,切口：麥氏切口、下腹正中切口；（皮膚，皮下組織，腹外斜肌腱膜，腹內斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜）；尋找闌尾：推開小腸--- 沿結腸帶---充分暴露；處理系膜；處理根部：0.5cm，包埋（荷包，8字）

17、；腹膜后，逆行切除---- 內翻、間斷縫合，覆蓋；,闌尾切除圖解,,,,,,逆行切除闌尾,,,抗生素應用,預防性用抗生素（術前30分鐘單劑用），壞疽穿孔性闌尾炎，術后繼續(xù)使用3-5天；針對革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌； 氨基甙類（慶大、丁卡、妥布）或喹諾酮類（環(huán)丙、氧氟）或頭孢類（三代頭孢） +甲硝唑,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫，盆腔、膈下、腸間，B超，切開引流；內外瘺（需造影了解瘺道情況）；門靜脈炎，肝腫大，壓痛，黃疸，高熱

18、，肝膿腫；,闌尾切除術的并發(fā)癥,切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:糞瘺或腹腔殘余膿腫，表現(xiàn)為手術后體溫持續(xù)升高、腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內出血：闌尾動靜脈結扎不牢靠，須立即手術止血；糞瘺：如已局限可非手術治療；闌尾殘株

19、炎： >1cm，可再次手術；粘連性腸梗阻：多可非手術治療。,特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎少見；（漏斗狀闌尾）厭食、嘔吐、腹瀉、脫水；發(fā)熱、WBC↑均不明顯；易延誤，80%穿孔。處理：仔細檢查，早期手術。,特殊類型闌尾炎,小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重；穿孔率達30%；死亡率高達2-3%；小兒的大網膜發(fā)育不健全，局限能力差；臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉；上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因；小兒查體

20、常不合作，體征不明顯；右下腹體征不明顯，壓痛位置偏高；應立即手術切除闌尾。,特殊類型闌尾炎,老年急性闌尾炎主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉移特點，已穿孔刺激征也不明顯，有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤；臨床表現(xiàn)輕而病理改變重；老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高；老年人大網膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限；死亡率較高，隨年齡的增大而增高；高齡不是手術的禁忌癥；但伴心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等，應注意圍

21、手術期處理。,妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20％，孕婦死亡2％；隨子宮增大，闌尾尖端呈逆時針方向旋轉，壓痛點上移；盆腔器官充血，穿孔的機會多，刺激子宮易流產、早產；大網膜上移，炎癥不易局限而擴散；腹膜刺激征不明顯，容易誤診；妊娠6月內，急診切除闌尾；圍手術期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應注意對胎兒影響。臨產期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產并切除闌尾。,圖 妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月,異位急性

22、闌尾炎,低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕。可出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀，應手術。高位(肝下位):先天性腸道旋轉下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎，如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內無異物回聲時，應考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側急性闌尾炎:轉移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。,慢性闌尾炎chronic appendicitis,多由急性演

23、變而來；多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結增生；闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄；急性發(fā)作、反復發(fā)作史；常發(fā)右下腹痛，右下腹壓痛是唯一體征；鋇灌闌尾不顯影為特征；手術是唯一有效的治療；,闌尾腫瘤,非常少見，多在手術或尸檢中發(fā)現(xiàn)；包括：粘液囊性腫瘤、類癌、腺癌；,闌尾腫瘤,闌尾粘液囊腫（粘液性腫瘤）：75%-85%為良性，行闌尾切除可治愈；惡性可發(fā)生腹腔內播散轉移。闌尾類癌：起源于嗜銀細胞，占闌尾腫瘤（90%），多為典型急性闌尾炎

24、表現(xiàn)。 肉眼觀：直徑1-2cm，堅硬、邊界清楚、黃褐色、多位于闌尾遠端。 治療：1、腫塊小，無轉移者可單純闌尾切除； 2、腫塊大，有轉移者右半結腸切除+化療；闌尾腺癌：起源于粘膜上皮，分結腸型及粘液型，表現(xiàn)同急性闌尾炎或右半結腸癌；治療原則：右半結腸切除術，預后與盲腸癌相近。,復習題,最多見的外科急腹癥是——急性闌尾炎最常見的病因是——急性闌尾炎致病菌多為——闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥是——