病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范講解

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,,病歷的概念,病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過(guò)程的文件，并客觀(guān)地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)與結(jié)果。因此病歷書(shū)寫(xiě)是伴隨著疾病的診斷與治療過(guò)程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國(guó)古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。,現(xiàn)代病歷分為二大類(lèi)：,1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式； 2. 無(wú)紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, CPR)，

2、我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是 未來(lái)病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法 律保護(hù)問(wèn)題有待解決。,病歷的功能,1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3. 真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5. 支付憑證 4. 法律的可靠證據(jù),病歷的功能擴(kuò)展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),（一）新規(guī)定、新要求：1.擴(kuò)大了病

3、歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),2.住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)

4、門(mén)診病歷（需復(fù)寫(xiě)的資料）－－可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書(shū)寫(xiě),實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),3.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法

5、定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),不具備完全民事行為能力人－不滿(mǎn)十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、

6、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),9.24小時(shí)

7、內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),11.手術(shù)同意書(shū) 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽

8、名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書(shū) 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),（二）與既往要求有不同之處的病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目1.明確規(guī)定患者每次門(mén)（急）診就診應(yīng)有門(mén)（急）診病歷記錄?！〕踉\病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體

9、到分鐘）　復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),2.入院記錄：一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。初步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病

10、再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死

11、亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成　特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成；,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間　病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程

12、記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),（三）其他需注

13、意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括本月病情變化、主要用藥名稱(chēng)、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見(jiàn)。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),3.會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄，分別由申

14、請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。,實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn),5.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘。,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問(wèn)題,對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤2.血型填寫(xiě)錯(cuò)誤3.傳染病漏報(bào)4.入院記錄、再入院記錄、多次入

15、院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問(wèn)題,7.病危、病重、疑難病人無(wú)主（副）主任醫(yī)師查房記錄8. 缺手術(shù)記錄；9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；12.缺出院記錄或死亡記錄；,住院病歷

16、質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問(wèn)題,13.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；14.有明顯涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。16.無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄 17.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問(wèn)題,對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.無(wú)入院記錄（入院24小時(shí)以上）2.搶救病人無(wú)搶救記錄3.無(wú)麻醉記錄單4.無(wú)手術(shù)記錄5.無(wú)出院記錄6.無(wú)死亡記錄7.篡改

17、、偽造病歷,病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題,（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題　捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問(wèn)題　缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容　完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)　輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里,病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：　　　　文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫(xiě)的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫(xiě)內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾,病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題,醫(yī)生不認(rèn)真

18、書(shū)寫(xiě)病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任不重視知情談話(huà)，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無(wú)相應(yīng)記錄,病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題,存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。,,認(rèn)清新形勢(shì)，呼吁醫(yī)生重視病歷書(shū)寫(xiě)，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院與衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，并嚴(yán)格執(zhí)行條例與規(guī)范。全力貫徹病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)