2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、病歷書寫基本規(guī)范,質(zhì)量改進(jìn)部,2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》于2002年9月1日起施行,共4章36條。2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行 ,共5章38條。,第一章 基本要求(10條),第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存

2、的要求。,門急診病歷不再允許圓珠筆,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 備注:包括門診病歷(既往史、個(gè)人史、家族史)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。 例如:晚上8時(shí)要記錄成20:00,而不能寫成8P

3、M。,第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,第11~14條無變化第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡(jiǎn)明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意

4、書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容(三)現(xiàn)病史:1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、?地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。,3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.

5、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的 詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。,入病房時(shí)間,(五)個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。1.個(gè)人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡

6、、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。,(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可

7、能性較大的診斷。,如腹痛待查,應(yīng)注明可能的診斷,第二十二條 病程記錄,(一)首次病程記錄 1.病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。,(二)日常病程記錄

8、 對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。5天刪去(四)疑難病例討論記錄 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等??剖业怯洷局袇⒓尤藛T無需親筆簽名。,(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事

9、項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。,需簽名,(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見):…常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病

10、情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,(十六)手術(shù)安全

11、核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、

12、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重

13、(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,第二十四條 麻醉同意書是指…內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的

14、有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。(備注:患方簽名必須有授權(quán)書),第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,第二十七條

15、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。,第三

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