卡氏肺孢子蟲肺炎

1、張靜萍中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科,卡氏肺孢子蟲肺炎,Pneumocystis Carnii Pneumonia (PCP),Pneumocystis carinii Pneumonia－PCP,卡氏肺孢子蟲肺炎是由卡氏肺孢子蟲感染引起的急性肺炎多發(fā)生于: 早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良的嬰兒 免疫受抑制的兒童和成人近年來本病的發(fā)病率有增高之勢！,腎上腺糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用

2、 器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用 惡性腫瘤以及腫瘤的化學(xué)或放射治療,Pneumocystis carinii - 分類 Classification,曾被認(rèn)為是原蟲!形態(tài)特征與原蟲相似,其膜結(jié)構(gòu)與瘧原蟲類同,微管的超微結(jié)構(gòu)也符合孢子蟲的特征常用的真菌培養(yǎng)基,不能用于肺孢子蟲的體外培養(yǎng)蟲體的胞膜上富含的是膽固醇,而不是真菌胞膜上的麥角固醇對抗原蟲的藥物敏感,Pneumocystis carinii - 分類 Classifi

3、cation,目前認(rèn)為是非典型真菌 DNA序列分析提示與已知真菌相同16SrRNA具有確定物種間發(fā)展關(guān)系的大量信息, 具有高度的保守性,大鼠源PC與釀酒酵母菌、鏈孢霉屬菌在16SrRNA的相似性大于其與任何一種已知原生動物采用基因定位方法發(fā)現(xiàn),原蟲的二氫葉酸還原酶(DHFR)和胸腺嘧啶合成酶(TS)是由同一個DHTR基因編碼的，而表達(dá)PC的DHFR和TS基因是不融合的,它們分別為位于兩條染色體上,該特征也與真菌相符,Pneumoc

4、ystis carinii - 分類 Classification,目前認(rèn)為是非典型真菌！DNA序列分析提示與已知真菌相同肌動蛋白基因在真核細(xì)胞生物進(jìn)化上所具有的氨基酸序列及生化特性的高度保守性,使該基因在種系發(fā)生分析上具有一定價值，將PC肌動蛋白基因與其他30種生物肌動蛋白基因序列進(jìn)行比較,也認(rèn)為PC肌動蛋白與多數(shù)真菌相近！基因表達(dá)產(chǎn)物的分析認(rèn)為延長因子（ EF3 ）目前僅存在于真菌中,是種系發(fā)生的最有力依據(jù)之一,實驗證實了大

5、鼠源PC的EF3基因蛋白產(chǎn)物與釀酒酵母菌具有57%的序列同源性,Pneumocystis carinii Pneumonia,“PCP”美國AIDS病人最常見的威脅生命的感染1980s是AIDS指示性疾病（60% 病人）未經(jīng)預(yù)防者>80%AIDS病人1次或以上PCP,Pneumocystis carinii Pneumonia,,流行病學(xué) 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療與預(yù)防,PCP－流行病學(xué)

6、,源自病人和隱性感染的PCP患者主要通過呼吸道(空氣、飛沫)傳播 少數(shù)為先天感染早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良的嬰兒 免疫受抑制的兒童和成人,健康成人感染PC只呈亞臨床經(jīng)過,血清中可檢出PC抗體 Ｔ細(xì)胞受抑制時PC迅速大量繁殖,臨床發(fā)病,AIDS病人易患PCP的高危因素,,艾滋病（AIDS）病人早期約30%發(fā)生PCP!不予預(yù)防的＞80%的艾滋病病人在其病程中發(fā)生PCP!!,CD4輔助細(xì)胞計數(shù)＜200/μl 無名熱體溫>

7、;37.7°C,持續(xù)2周 口咽部念珠菌感染的病史 既往曾患有PCP 患有其他AIDS的標(biāo)志性疾病,非AIDS病人PCP的患病率,腫瘤化療患者中PCP的患病率為10％～30％在器官移植者中PCP發(fā)病率不一,骨髓移植約20%～50% 心肺移植有報道高達(dá)88% 腎移植者為2%～11%，發(fā)生于術(shù)后3～4個月,Pneumocystis carinii Pneumonia,,流行病學(xué) 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

8、 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療與預(yù)防,PCP－病理粗略觀,PCP患者肺質(zhì)地變得類似肝臟有彌漫性實變,結(jié)節(jié)狀外觀,PCP－顯微鏡下圖像,PCP切面在低倍鏡下呈類似鮭魚的紅色外觀,肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀的滲出物,PCP表現(xiàn)為間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎,卡氏肺孢子蟲肺炎高倍鏡下圖像,粉紅色顆粒狀的滲出物包含水腫液、蛋白質(zhì)、Pc以及死的巨噬細(xì)胞 －氣體交換嚴(yán)重受限的原因,PCP－顯微鏡下圖像,肺泡內(nèi)泡

9、沫性嗜伊紅 滲出物可見孢囊 －六亞甲基四胺銀染色(GMS) 包囊有明顯的溝槽 和襞，可有灶性黑染,病原體－Pc,廣泛寄生于人和哺乳動物肺組織中，整個生活史可在同一宿主內(nèi)完成蟲體與肺泡上皮叢集在一起，粘附于I型肺泡上皮細(xì)胞表面，不寄生在細(xì)胞內(nèi)蟲體被肺泡里層液體覆蓋，蟲體從肺泡液或襯里細(xì)胞中攝取營養(yǎng)物質(zhì),Pneumocystis carinii - Transmission,肺臟包囊含有8個滋養(yǎng)體,成熟

10、滋養(yǎng)體離開新月體,包囊和滋養(yǎng)體通過空氣播散、感染他人,幼稚包囊含有>1滋養(yǎng)體,,,,,,果莫里環(huán)六亞甲基四胺銀染色法的圖像,卡氏肺孢子蟲孢囊壁被染色后，卡氏肺孢子蟲將呈現(xiàn)諸如下列外觀，壓碎的乒乓球，或新月狀，或折疊了的球體等...,滋養(yǎng)體的特殊染色,Pneumocystis: EM,大滋養(yǎng)體和正在分裂的滋養(yǎng)體,長橢圓型包囊內(nèi)可見4 個囊內(nèi)小體,肺泡腔內(nèi)及上皮細(xì)胞表面吸附的滋養(yǎng)體,蟲體與肺泡上皮叢集在一起，粘附于I型肺泡上皮細(xì)胞

11、表面，不寄生在細(xì)胞內(nèi),Pneumocystis carinii Pneumonia,,流行病學(xué) 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療與預(yù)防,臨床表現(xiàn),流行型：又稱為嬰幼兒型，或叫經(jīng)典型 發(fā)生于營養(yǎng)不良、先天性免疫功能缺陷嬰幼兒散發(fā)型：又稱為現(xiàn)代型，或叫成人型 近年來AIDS及免疫缺陷病人并發(fā)PCP屬于此型,PCP – 臨床及影像學(xué)表現(xiàn),干咳－no

12、n-productive cough呼吸困難－respiratory distress進(jìn)行性通氣能力喪失和呼吸衰竭發(fā)紺－cyanosis胸部影像學(xué)異常- 雙側(cè)對稱性云霧樣改變伴有蜂窩變（小葉不張和氣腫所致）,PCP－癥狀的出現(xiàn),起病 非AIDS的PCP患者起病急和進(jìn)展迅速 AIDS大多數(shù)病例為隱匿起病逐漸開始癥狀出現(xiàn)的排序 呼吸困難(91%),其次發(fā)熱(66%)、干咳(47%)、胸痛（7

13、%） 咯血(2%)、盜汗(1%) － Petee等分析194例非AIDS的PCP患者,AIDS與非AIDS并發(fā)PCP比較,臨床表現(xiàn) 非AIDS AIDS呼吸困難、咳嗽 常見 常見進(jìn)展速度

14、 快（7－21天） 慢（2－5周）低氧血癥 嚴(yán)重 缺乏粒細(xì)胞升高 缺乏 缺乏胸片 雙側(cè)彌慢性間質(zhì)性浸潤 不對稱或雙側(cè)間質(zhì)浸潤對治療反應(yīng) 3－5天

15、 5－9天復(fù)發(fā) 少見 經(jīng)常對再次治療反應(yīng) 好 肺損傷治療副作用 通常較輕 常見、某些嚴(yán)重,,,,Extra-Pulmonary Pc = EPPC,PCP－輔助檢

16、查,血常規(guī) 白細(xì)胞正?；蛏?多數(shù)在15～20×109/Ｌ 分類正?；蜃笠?嗜酸粒細(xì)胞輕度增加動脈血?dú)夥治?PH可正?；蛏?氧飽和度降低 氧分壓<60 mmHg 二氧化碳分壓正?；蚪档?根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果評價PCP的嚴(yán)重程度,輕度：[A-a]DO270 mmHg 中度：[A-a]DO2 為35mmHg－45 mmHg, Pa

17、O2>70 mmHg 重度：[A-a]DO2>45mmHg, PaO2>50 mmHg,[A-a]DO2：在患者吸入空氣時（FIO2＝21％）抽取動脈血送檢 計算公式：[A-a]DO2＝150－1.2（PaCO2）－PaO2,PCP－肺功能改變,PCP典型的肺功能改變?yōu)槌睔饬?、肺總量和彌散量下降用單口呼吸法測定一氧化碳彌散量(DLCO)下降系檢查PCP的一項十分敏感的指標(biāo)，

18、幾乎100％PCP患者呈現(xiàn)DLCO下降，且早于胸片異常和動脈血?dú)飧淖?PCP－胸部平片,胸部平片是診斷評估卡氏肺孢子蟲肺炎的基礎(chǔ)典型胸部X線攝片改變: 為動態(tài)的變化過程，最初表現(xiàn)肺門周圍和/或下肺后、內(nèi)基底段片狀、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀浸潤病變,爾后由肺門迅速向兩肺野發(fā)展，肺泡充填、肺葉實變，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)支氣管充氣征，肺尖和肺底常不受累或較輕,,PCP－胸部平片,不典型X線征象： 在實變病灶間常雜有廣泛性或局灶性肺氣腫或小段肺不張

19、,以肺的外圍更明顯,肺部浸潤呈不對稱分形成；間質(zhì)性肺氣腫；胸腔積液；縱隔氣腫或氣胸另外薄壁充氣的肺內(nèi)囊變有日益增加的趨勢,它可以是多數(shù)目,也可以很大,還有可能進(jìn)展為氣胸10％～25％PCP患者胸部改變屬于正?；驑O輕微改變,PCP－HRCT表現(xiàn),HRCT能夠更好觀察肺小葉、小葉間隔及支氣管的改變典型表現(xiàn)：兩肺彌漫或局限磨玻璃樣密度影像,有時磨玻璃密度也可表現(xiàn)為補(bǔ)丁狀非典型表現(xiàn)：肺部囊性病變、氣胸、含空洞的結(jié)節(jié)、胸腔積液和粟粒狀病變

20、慢性或復(fù)發(fā)病例可引起間質(zhì)結(jié)構(gòu)和小葉間隔增厚,,,江永林,,,薛偉,,,郭貴蘭,,徐永偉,,岳金鵬,岳金鵬,,,PCP－輔助診斷方法,乳酸脫氫酶(LDH)測定 AIDS患者并發(fā)PCP時血清LDH含量明顯增加 LDH>450U/L時應(yīng)高度懷疑 LDH升高程度與PCP嚴(yán)重程度相平行DELTA7242烷基固醇和肺孢子蟲固醇的測定嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)測定血漿B2D2葡聚糖測定,Pneumocy

21、stis carinii Pneumonia,,流行病學(xué) 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療與預(yù)防,PCP－診斷依據(jù),,見于免疫缺陷或免疫受抑制患者 發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀，體征少 胸部Ｘ線檢查：早期以肺門為中心向外周播散云霧狀 或磨玻璃影 呼吸道標(biāo)本卡氏肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體為確診依據(jù) 卡氏肺孢子蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗呈陽性反應(yīng)有助診斷,Pneumocystis carinii Pneumonia,,流行病

22、學(xué) 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療與預(yù)防,輕、中癥PCP的抗病原治療方案,,SMZco： 120 mg/kg IV，后改為PO 戊脘脒：4 mg/kg/day緩慢IV（腎功不全患者減量） 氨苯砜－TMP：氨苯砜100mg/kgPO，TMP20 mg/kgPO 克林霉素－伯氨喹： 克林霉素初始600mg/日IV，后改為300－450mgPO， 伍用伯氨喹30mg/日PO 阿托喹酮(a

23、tovaquone)750mgBID PO（G6PD缺乏首選）,上述所有治療方案均應(yīng)連用21天,中、重癥PCP的抗病原治療方案,,第一線藥物 初始治療SMZco120 mg/kgIV，后改為TID PO。第二線藥物 戊脘脒4 mg/kg/day 緩慢IV第三線藥物 三甲曲沙45mg/m2加用亞葉酸45mg/m2拯救治療方案,上述所有治療方案均應(yīng)連用21天,SMZco,作用機(jī)理： T

24、MP和SMZ分別作用于蟲體的二氫葉酸還原酶和合成酶,雙重阻斷葉酸合成,干擾蛋白質(zhì)合成主要副作用： 胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹、血細(xì)胞減少、肝腎損害、滲出性多形紅斑、剝脫性皮炎、Steven-Johnson綜合癥等約20%AIDS合并PCP患者不能耐受而中止治療,戊烷脒,作用機(jī)理： 抑制PC的DNA復(fù)制及RNA聚合酶,抑制多胺的生物合成IV副反應(yīng)常見且嚴(yán)重,主要有: 肝腎毒性、胰腺炎、低血糖、低血壓、

25、白細(xì)胞降低、心律失常、高鉀血癥等 約40%的病人難以耐受而終止治療霧化吸入： 使藥物更集中于肺部,降低全身的副反應(yīng),療效與靜脈給藥相似,但復(fù)發(fā)率高,且易引起PC肺外感染，長期霧化吸入戊烷脒會引起支氣管痙攣性咳嗽和肺功能輕度損傷,卡氏肺孢子蟲肺炎的激素治療推薦方案,,激素應(yīng)用指征： PaO235mmHg PaO2>70mmHg的中度低氧血癥激素治療亦可獲益 激素宜早用，

26、在抗PC治療后的1－3d內(nèi)給藥,卡氏肺孢子蟲肺炎的激素治療推薦方案,,潑尼松龍(prednisolone)口服 第1－5d，每次40mg，每天2次 第6－10d，每次40mg，每天1次 第11－14d，每次20mg，每天1次 潑尼松龍60mg起量,以后漸減量至每天20mg 甲基潑尼松龍靜脈滴注,每6h40mg,7－10d,HIV陽性病人易患PCP的高危因素,,CD4輔助細(xì)胞計數(shù)

27、＜200/μl 無名熱體溫>37.7°C (100°F)持續(xù)2周 口咽部念珠菌感染的病史 既往曾患有PCP 患有其他AIDS-標(biāo)志性疾病,PCP－預(yù)防,移植患者： 移植后1～2個月，SMZcoPo7～10ｄ為1療程,每隔2～3個月重復(fù)給藥 既可避免長期服藥的副作用,又可減少PCP的發(fā)病率艾滋病患者： 具有PCP易患高危因素（CD4計數(shù)＜200/m3 ）應(yīng)預(yù)防治療 噴他