壓瘡護(hù)理指南講義

1、《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》解讀一 （2013版）,蘇北人民醫(yī)院 傷口造口護(hù)理組,,推薦等級(jí),,,,,,,,壓瘡概述,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,壓瘡分期,,,,壓瘡的預(yù)防,,,內(nèi)容提要,壓瘡的定義,2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損

2、傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。,壓瘡分期,Ⅰ期壓瘡　　　 Stage I Ⅱ期壓瘡 Stage IIⅢ期壓瘡 Stage IIIⅣ期壓瘡 Stage IV 可疑深層組織損傷 Suspeected deep tissue injury不可分期壓瘡

3、 Unstageable,Stage 1,6,皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突出等易受壓部位）。與周?chē)M織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。 Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。,Stage 1,皮膚完整，沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑

4、印、超過(guò)30分鐘不消退若以指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退,Stage 2,8,表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。 此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。,Stage-2,表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口

5、 基地部 呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）,Stage 3,10,全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能侵犯了深部的組織。,Stage-3,即表皮層、真皮層及皮下組織均

6、破損，延伸至筋 膜層有深坑，基本無(wú)痛感,Stage 4:,12,全層表皮組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。 此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。,Stage-4,傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有

7、壞死組織 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨頭,14,可疑深部組織損傷期：,由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。 此期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳的治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。,可疑深部組織損傷,局部在

8、之前較周?chē)M織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低,特征,臨床表現(xiàn),紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,16,,不可分期,缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面 基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。 清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡

9、臭。應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。,不可分期階段,失去全層皮膚組織,特征,臨床表現(xiàn),潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋,常見(jiàn)壓瘡高危因素來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告,要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,壓瘡的高危人群,疼痛：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激

10、發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少,壓瘡的高危人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力,壓瘡多發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估用具,Norton評(píng)估表壓瘡評(píng)估表

11、 Braden評(píng)估表 Waterlow評(píng)估表,22,,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見(jiàn)=A）2.與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見(jiàn)=A）3.Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需

12、要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見(jiàn)=A）,Braden評(píng)分表,分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。15-18分：低危； 13-14分：中危；小于等于10-12分：高危； 小于9分時(shí)，極度危險(xiǎn)。,經(jīng)過(guò)信度及效度測(cè)試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人。,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；低于12分，重度危險(xiǎn)）,,我院壓瘡評(píng)估制度,所有入院患者均進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，凡是危重

13、病人長(zhǎng)期臥床、癱瘓等患者入院后2h內(nèi)完成評(píng)估壓瘡患者無(wú)論院內(nèi)或院外24h內(nèi)上報(bào)Braden評(píng)分≤12分或已有壓瘡者需每天評(píng)估一次，13-18分每周評(píng)估兩次，病情突變或加重者隨時(shí)評(píng)估保留壓瘡會(huì)診記錄，壓瘡患者填寫(xiě)壓瘡觀察記錄表,皮膚評(píng)估,1.患者入院24h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全身皮膚評(píng)估。（推薦意見(jiàn)=B）2.皮膚評(píng)估的頻率應(yīng)根據(jù)首次皮膚評(píng)估的結(jié)果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。（推薦意見(jiàn)=C）3.皮膚評(píng)估的部位應(yīng)注

14、意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等。同時(shí)應(yīng)注意評(píng)估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。（推薦意見(jiàn)=C）4.皮膚評(píng)估時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：指壓不褪色紅斑、局部過(guò)熱、紅腫、硬結(jié)(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸潤(rùn)、皮膚含水量等。（推薦意見(jiàn)=D）,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,1、

15、用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，適用于老年壓瘡高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，可降低其壓瘡發(fā)生率。（推薦意見(jiàn)=D）2.住院期間對(duì)壓瘡高危患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括臨床評(píng)估、體格測(cè)量、飲食評(píng)估、生化評(píng)估。（推薦意見(jiàn)=D）3.在每個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)可逆的風(fēng)險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)和處理將有助于壓瘡的預(yù)防和治療。壓瘡不斷進(jìn)展的患者，也可能有營(yíng)養(yǎng)不良的

16、風(fēng)險(xiǎn)，所以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。（推薦意見(jiàn)=C）4.評(píng)估患者的皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：包括皮膚的彈性、顏色、溫度、水分、感覺(jué)。（推薦意見(jiàn)=D）5、對(duì)于壓瘡高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，建議住院期間評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況1次/3d，直至患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，此后評(píng)估1次/周。（推薦意見(jiàn)=D）,心理社會(huì)評(píng)估,應(yīng)當(dāng)評(píng)估和記錄患者的心理社會(huì)狀況，明確壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)的影響因素。（推薦意見(jiàn)=C）,壓瘡的預(yù)防：體位安置與變換,1、所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)

17、變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（推薦意見(jiàn)=A）2、體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（推薦意見(jiàn)=A）3、協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見(jiàn)=D）,體位安置與變換,4、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度。（推薦意見(jiàn)=A）5、限制患者坐在沒(méi)有支撐面椅子上的時(shí)間。（推薦意見(jiàn)=

18、B）6、指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s,每1h需減壓60s。（推薦意見(jiàn)=C）7、脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見(jiàn)=C）,支撐面,支撐面（support surfaces）是指一種可以將患者放置于其表面上的裝置，用于管理壓力、摩擦力、剪切力和微環(huán)境，包括普通床及床墊、各種充氣電動(dòng)床及床墊和支架、天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、輪椅及座椅、坐墊

19、等。支撐面通過(guò)增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，從而降低皮膚接觸面的壓力。支撐面因其可以減少和重新分配壓力的特性使其成為預(yù)防壓瘡最常用的防護(hù)裝置之一,支撐面,1、應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。(推薦意見(jiàn)=A)2、使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。（推薦意見(jiàn)=D）3、在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見(jiàn)=A）4、醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見(jiàn)=A）5、避免使

20、用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。(推薦意見(jiàn)=D),支撐面,6、局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒(méi)有床墊的床架上。（推薦意見(jiàn)=D）7、對(duì)所有壓瘡高危人群而言，使用高級(jí)別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見(jiàn)=A）8、目前沒(méi)有證據(jù)表明哪種高級(jí)別的泡沫床墊效果最好。（推薦意見(jiàn)=A）9、目前沒(méi)有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個(gè)效果更好。（推薦意見(jiàn)=A）10、使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡

21、發(fā)生。（推薦意見(jiàn)=C）,皮膚護(hù)理,1、皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類(lèi)敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。（推薦意見(jiàn)=B）2、對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類(lèi)泡沫敷料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防。（推薦意見(jiàn)=A）3、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。（推薦意見(jiàn)=B）4、應(yīng)關(guān)注粘膠類(lèi)敷料對(duì)皮膚的損害

22、，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損壞更小。（推薦意見(jiàn)=B）,皮膚護(hù)理,5、保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。（推薦意見(jiàn)=A） 6、保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡。（推薦意見(jiàn)=D）7、對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（推薦意見(jiàn)=B）8、除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插

23、管及其固定支架、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見(jiàn)=C）9、禁止對(duì)受壓部位用力摩擦。（推薦意見(jiàn)=C）,營(yíng)養(yǎng)支持,1、對(duì)于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)。（推薦意見(jiàn)=A）2、患者可能在疾病的不同階段需要不同的營(yíng)養(yǎng)管理方式。根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南，當(dāng)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)