壓瘡護(hù)理培訓(xùn)

1、壓瘡國(guó)際新分期方法及處理,壓瘡？,壓瘡危險(xiǎn)因素,壓瘡國(guó)際分級(jí)及處理,1,2,3,內(nèi)容,,壓瘡的概念,身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓瘡(Pressure Sore)。,壓瘡的概念,,壓瘡,褥瘡,,壓瘡的概念,壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在組織由于骨隆突處的局限性損傷。

2、美國(guó)國(guó)家壓瘡專家顧問委員會(huì)2007,壓瘡高發(fā)人群,在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓者 。 流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類： 青年人神經(jīng)病變患者； 高齡患者； 住院患者;,壓瘡概述,壓瘡發(fā)生率標(biāo)志著護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣國(guó)外因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾訃?guó)內(nèi)將壓瘡發(fā)生率作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡對(duì)患者、護(hù)士、醫(yī)院的影響,以預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的

3、的質(zhì)量管理是護(hù)理研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。,壓瘡臨床現(xiàn)狀,壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%,壓瘡臨床現(xiàn)狀,美 國(guó)：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11.6%， ?？聘＠?3.0-27.5%，護(hù)理之家3-24%日 本：住院病人5-8%加拿大：45所

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的14000例患者的調(diào)查結(jié)果顯 示平均26.2%，急性病病人25.1%，康復(fù)中 心29.9%，綜合醫(yī)院15.1%中 國(guó)：……,壓瘡臨床現(xiàn)狀,發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。,壓瘡臨床現(xiàn)狀,①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④

5、在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?壓瘡在臨床的重要性,衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo) 壓瘡對(duì)醫(yī)院、護(hù)士、病人的影響,衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo),等級(jí)醫(yī)院評(píng)審： 壓瘡發(fā)生率為零，但注明特殊情況例外2008年患者安全目標(biāo): 目標(biāo)八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過防范與減少壓瘡發(fā)生的具體措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥【主要措施】 1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 2.認(rèn)真實(shí)

6、施有效的防范制度與措施 3.有壓瘡治療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施,壓瘡對(duì)醫(yī)院、護(hù)士、病人的影響,醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑， 名譽(yù)損失護(hù)士：工作量增加，心理負(fù)擔(dān)加重患者：加重病情，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi) 用，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起敗血癥而威脅 生命 。心理痛苦,壓瘡研究現(xiàn)狀,17,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理評(píng)估,易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲

7、得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,壓瘡的預(yù)防,易患人群的評(píng)估,老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表,壓瘡評(píng)估量表 關(guān)于人體對(duì)壓瘡的防御機(jī)制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些患者必定會(huì)發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過分析患者相關(guān)的資料，結(jié)合護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾向，這有助于臨床評(píng)估一個(gè)

8、患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)/3-7天/當(dāng)情況有變化時(shí),,,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表,,Norton評(píng)分表（1962）,<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)<12分，則處于壓瘡發(fā)生的高危險(xiǎn)性,簡(jiǎn)單快速，易于使用。適用于老年人,Braden評(píng)分法,分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高；15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分時(shí)，極度危險(xiǎn),經(jīng)過信度及效度測(cè)試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于

9、內(nèi)外科及老年病人。,23,Braden評(píng)分表,4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤16分表示病人處于危險(xiǎn)中,24,,Braden評(píng)分表參考工具,25,,Braden評(píng)分表參考工具,,26,,,保護(hù)足跟潮濕管理營(yíng)養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理,27,,,28,,,29,,,30,,,,,,,Waterlow’s（1988）壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表,評(píng)估值：10+ 分——危險(xiǎn)，15 + 分——高度危險(xiǎn)，20+分——非常危險(xiǎn),壓瘡的國(guó)際分期和處理,壓瘡

10、分為6期： 可疑深部組織損傷 Ⅰ期壓瘡 Ⅱ期壓瘡 Ⅲ期壓瘡 Ⅳ期壓瘡 不可分期階段,33,可疑深部組織損傷期：,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,可疑深部組織損傷,局部在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。,特征,臨床表現(xiàn),紫色或

11、茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,護(hù) 理,及時(shí)去除病因（壓力或剪切力）做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范,按摩只會(huì)加重，避免受壓！,Stage 1,36,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,Ⅰ期 淤血紅潤(rùn)期,皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。,護(hù) 理,為可逆性，及時(shí)去除病因做好評(píng)估，

12、制定有效防護(hù)規(guī)范按摩無效，只會(huì)加重病情！,Stage 2,39,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。,Stage-2,表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口 基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）,護(hù) 理,小水泡（直徑小于5mm）：大水泡（直徑大于5mm）：真皮層破損：生理鹽水清潔,Stage 3,

13、42,全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。,Stage-3,即表皮層、真皮層及皮下組織均破損， 延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛,護(hù) 理,徹底清創(chuàng)，及時(shí)去除壞死組織，減低感染換藥：外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù),Stage 4:,45,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)

14、部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。,Stage-4,傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞， 有壞死組織或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨頭。,護(hù) 理,徹底清創(chuàng)，及時(shí)去除壞死組織，減低感染換藥：注意保護(hù)正常的骨骼和筋膜外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù),48,,不可分期,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色