2018二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀-中藥和藥事管理

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則解讀---中藥藥事管理（2018年版）,鎮(zhèn)雄縣中醫(yī)院周成斌2018年7月,1,,3.3.4中藥處方格式和書寫符合要求。5分查閱評審周期相關資料。抽查中藥飲片處方20張。處方格式及書寫不規(guī)范，每張?zhí)幏娇?.5分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣3分。3.3.5中成藥(含中藥注射劑、醫(yī)院中藥制劑)應用符合《中成藥臨床應用指導原則》；處方書寫規(guī)范，中成藥辨證使用，用法用量正確；合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。5分

2、查閱評審周期相關資料。抽查中成藥處方20張。處方書寫不規(guī)范（無中醫(yī)疾病診斷、證候診斷等），或用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則等），每張?zhí)幏娇?.5分；劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣3分。,,3.10.1常年應用的中藥制劑≥5種 查閱評審周期內(nèi)醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）；臨床未

3、使用，每種扣0.5分?！?.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%以上），不得分；每低于標準1個百分點，每個指標扣 1分,,,3.10.3出院患者應用中藥飲片人次占出院患者人次的比例≥60%。查閱評審周期相關資料，隨機抽查10份歸檔病歷、抽查核實。實地抽查與

4、醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%以上），扣3分；每低于標準1個百分點，扣1分；病程記錄與醫(yī)囑、費用不符合，每份病歷扣0.2分。 3.10.4中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。 查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%以上），不得分；每低于標準1個百分點，扣0.5分。,5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

5、（2分）,查閱評審周期相關資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。,,5.2中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（18分）,5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。3分實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。2分中藥房

6、距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。,,,5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。3分中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)

7、模和業(yè)務需求相適應。2分設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。,,,5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。1分查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。2分查閱本年度人事檔案及相關證明資料。不符合要求，不得分。,,,5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技

8、術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。3分查閱本年度人事檔案及相關證明資料。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。2

9、分查閱審查前2年相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。,,5.3醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。（19分）,★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。3分查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完

10、善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。,,,5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。3分查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。,,,5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。3分查閱相關資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條

11、件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。2分查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。,,,5.3.5有中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每

12、劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。查閱相關資料，并實地考查。并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核，或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。,,,5.3.6 有縮短等候取藥時間的措施，并落實到位。（2分）查閱相關資料，實地考查。無措施，不得分；措施不到位，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。,,,5.3.7有與本單位實際情

13、況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。4分無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5.3.8煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。2分布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。,,,5.3.9煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施

14、、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。3分未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。5.3.10煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。1分煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。,,,5.3.11煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明

15、有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。3分無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。5.3.12能提供中藥飲片急煎服務。（1分）實地考查，并抽查非工作時間急煎中藥情況。不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內(nèi)完成，不得分。,,5.4加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。（12分）,5.4.1嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3分） 查閱相關資料，現(xiàn)

16、場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付，中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.3分?！?.4.2有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。查閱評審周期相關資料，并實地核查。未制定中藥飲片處方點評工作制度，不得分；無點評記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分。,,,5.4.3門急診中藥飲片處方的抽查率應不少于中藥飲片總處方量的0.5％，每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）的抽查率（按出院病歷數(shù)計）不少于5%，

17、每月點評出院病歷絕對數(shù)應不少于30份。2分 門急診中藥飲片處方的抽查率<中藥飲片總處方量的0.5％，或每月點評處方絕對數(shù)<100張，扣1分；病房（區(qū)）中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數(shù)計）<5%，或每月點評出院病歷絕對數(shù)<30份，扣1分；核查結(jié)果不符合，扣0.5分。5.4.4醫(yī)師開具的中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容規(guī)范完整，藥名書寫正確，腳注明確，“雙簽字”落實到位。4分查閱評審周期相關資料，隨機抽查某日中

18、藥飲片處方50張、住院病歷10份。中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容不規(guī)范，扣0.5分；藥名書寫不正確，每張扣0.5分；腳注不明確，或沒有標注，每張扣0.5分；雙簽字要求落實不到位，每張扣0.5分。,,5.4.5定期總結(jié)中藥飲片處方點評結(jié)果，將點評結(jié)果納入績效考核，實行獎懲管理，對不合理使用中藥飲片的行為有干預措施，并落實到位。2分查閱評審周期相關資料，隨機抽查3個月績效及年內(nèi)獎懲情況。點評結(jié)果未公示，扣1分；未納入績效考核，扣1分；干預

19、和改進措施不到位，扣1分。,5.5加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。（3分）,5.5.1醫(yī)療機構中藥制劑配制管理規(guī)范，委托加工的制劑符合相關規(guī)定。2分查閱相關資料，并實地考查。無制劑配制記錄，或委托加工不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。5.5.2醫(yī)療機構中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用符合相關規(guī)定。1分查閱相關資料中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。,5.6積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和

20、傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。（3分）,5.6.1開展2項及以上中藥個體化用藥加工服務（接受患者委托，按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型的服務）。2分查閱相關資料，并實地考查。設備不齊全，或能力不具備，不得分；未提供加工服務，扣1分；服務人次未逐年增加，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.6.2積極挖掘整理特色中藥療法，并推廣使用。1分查閱相關資料，并實地考查。未挖掘整理特色中藥療法，不得分；未推廣使用，

21、酌情扣分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。,5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）,5.7.1醫(yī)院配備1名以上專職臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。3分查閱相關資料，并實地考查。未配備臨床藥師，不得分；藥師未參加臨床藥物治療工作，扣0.5分；未開展咨詢工作，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.7.2定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥

22、指導等行為。3分查閱評審周期相關資料，隨機抽取中成藥（含中藥注射劑）處方50張，住院病歷10份。未定期開展中藥處方點評工作，不得分；點評問題無改進措施，或措施未落實（連續(xù)出現(xiàn)相同問題3次以上），扣1分；處方（醫(yī)囑）不合格，或用藥不合理，每份扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。,5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）,5.7.3建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反

23、應。2分查閱評審周期內(nèi)相關資料，隨機抽查3份歸檔病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審周期相關資料，實地訪談3名候藥患者未開展宣傳與教育，不得分；人員不知曉，每人扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣1分。,24,第四章 藥事管理,25,第二部分 綜合服務功能,4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12

24、分）,4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。 每年增減調(diào)整藥品率≤5%。2分查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應管理制度與流程，或供應商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。,26,,4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制

25、措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。4分查閱相關資料，并實地考查。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣2分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置，或未作明確標示，扣0.5分。,27,,4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品

26、、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。2分無管理制度，不得分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五?！惫芾恚?分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分,28,,4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。

27、4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱評審周期相關資料。無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。,29,,4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術支持。2分實地考查無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務，扣0.5分。,4.2按照《處方管理辦法》，開展處方點評，

28、促進合理用藥。（9分）,4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。,31,,4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥

29、品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查評審周期50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。,32,,4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。查閱評審周期的相關資料。無制

30、度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。,33,4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（12分）,★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。查閱相關資料。組織不健全，或人員結(jié)構不合理，不得分；職

31、責不明確，扣2分；未開展培訓和考核，扣1分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。未納入考核指標，不得分。未落實，扣0.5分。,34,,4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并落實到位。2分查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。4.3.

32、4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，急診患者抗菌藥物處方比例≤40%；Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的時間性≤24小時；抗菌藥物使用強度（R*100/S）≤40 DDDs。4分查閱評審周期相關資料，隨機抽?、耦惽锌诳咕幬锸褂貌v5份。每超過5個百分點，扣0.5分；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的時間超過24小時，每份病歷扣0.2分；抗菌藥物

33、使用強度每超過5DDDs，扣0.5分。,35,,4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。2分查閱相關資料。無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，不得分，未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。,4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）,4.4.1制定藥品不良反應

34、與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。查閱相關資料，并抽查2份病歷。無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。,37,,4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應急預案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。查閱相關資料。