口腔檢查與病歷書寫

1、口腔檢查與病歷書寫,,主要內(nèi)容與重點(diǎn) 一、設(shè)備與器械 二、口腔檢查前的準(zhǔn)備※ 三、口腔檢查方法 （一）一般檢查方法 （二）選擇性檢查方法※ 四、病例書寫方法及牙位記錄法,第一節(jié)：設(shè)備與器械,1、常用設(shè)備 油泵牙科椅 電動(dòng)牙科椅,,,,,2、常用器械 口鏡、鑷子 、探針,口鏡（mouth mirror）,鑷子(pliers),a)  

2、; 夾住牙齒測(cè)定其動(dòng)度b)   去除腐敗組織和夾取異物c)   夾取敷料或藥物 叩診檢查,探針(explorer),,3、特殊檢查常用的器械： 咬合紙、冰棒、牙膠棒、酒精燈、電活力測(cè)量?jī)x、多功能診斷儀、根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x,第二節(jié) 檢查前準(zhǔn)備,1、著裝整潔：白大衣、帽子、口罩；,,面罩,,,護(hù)目鏡 goggle,,2、手的消毒：,,3、醫(yī)師和患者體

3、位的調(diào)整：,,4、光源：,一般檢查方法（基本檢查方法）,第三節(jié) 口腔檢查方法,（一）問(wèn)診（interrogation）,是采集病史的過(guò)程。包括患者的主訴、口腔病史、全身病史。,,主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：初步診斷：,輔助檢查：確定診斷：治療原則：處置：,,1、主訴（chief complaint）： 患者就診的主要原因。 主訴＝主要癥狀＋發(fā)生部位＋持續(xù)時(shí)間 例：左上后牙疼痛3日

4、 右下后牙充填物脫落1日,,2、口腔病史：包括現(xiàn)病史和既往史（1）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史的問(wèn)診應(yīng)圍繞患者的主訴進(jìn)行。牙痛是牙體牙髓科患者就診最常見的原因，問(wèn)診內(nèi)容應(yīng)圍繞牙痛情況仔細(xì)詢問(wèn)。 （2）既往史：是指與現(xiàn)有口腔疾病有關(guān)的既往病史和治療史,,1) 疼痛的發(fā)作方式 ：自發(fā)痛和激發(fā)痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牽涉痛3) 疼痛的程度 4) 疼痛發(fā)作的時(shí)間和頻率 5）治療對(duì)疼痛的影響,,,3、全

5、身病史（1）傳染病史： （2）系統(tǒng)病史： ① 高血壓 、② 先天性心臟病和免疫系統(tǒng)疾病 、③ 糖尿病 、④ 出血性疾病 、⑤ 癌癥 （3）過(guò)敏史和用藥史： （4）精神和心理病史：,（二）視診(inspection),用視覺(jué)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的診查。,視診的方法,首先檢查主訴部位，然后再按一定順序檢查其他部位。,視診的內(nèi)容,1) 全身情況：2) 口腔頜面部情況：3) 牙齒和牙列：4) 口腔軟組織：,

6、,視診的內(nèi)容,牙齒和牙列： 牙齒的顏色、形態(tài)、質(zhì)地、大小、數(shù)目、排列和接觸關(guān)系；牙體的缺損、著色、牙石、軟垢和充填體等情況；牙列的完整和缺損，修復(fù)體的情況。,,,,四 環(huán) 素 牙,畸 形 中 央 尖,正 中 牙,梅 毒 牙,釉 質(zhì) 發(fā) 育 不 全,,,冠 折,淺 齲,深 齲,繼 發(fā) 齲,楔 狀 缺 損,死 髓 牙,,視診的內(nèi)容,口腔軟組織： 牙齦表征，如牙齦色、形

7、、質(zhì)的改變，腫脹程度及范圍，是否存在竇道； 其他各個(gè)部位口腔粘膜的色澤及完整性的改變,,,,,,,,,,主要內(nèi)容與重點(diǎn) 一、設(shè)備與器械 二、口腔檢查前的準(zhǔn)備※ 三、口腔檢查方法 （一）一般檢查方法 （二）選擇性檢查方法※ 四、病例書寫方法及牙位記錄法,（三）捫診(palpation),醫(yī)生用手指或借助器械觸捫可疑病變部位，了解病變硬度、范圍、形

8、狀、活動(dòng)度等為觸診。,捫診的方法,口內(nèi)捫診多用單個(gè)食指，應(yīng)戴指套，動(dòng)作要輕柔； 1、一般觸診 2、 “功能動(dòng)度”檢查 3、“牙齒松動(dòng)度”檢查,,牙齒：觸摸牙尖、切緣或合面邊緣嵴，可查明是否有過(guò)銳部分。牙周組織：觸摸牙齒唇頰舌側(cè)牙齦，可了解其腫脹情況及齦溝有無(wú)滲出等。牙槽骨：觸壓根尖部位的牙槽骨，可了解有無(wú)根尖周炎引起的壓痛?？谇徽衬ぃ簩?duì)斑塊或潰瘍區(qū)的觸捫，可了解其質(zhì)地是否柔軟，基底和邊緣有無(wú)硬結(jié)等。,,捫診牙齒的

9、“功能動(dòng)度”時(shí)，用食指同時(shí)置于患牙及相鄰一正常牙的牙頸和齦緣部，讓患者作正中合和非正中合運(yùn)動(dòng)，食指可以感覺(jué)患牙的異常動(dòng)度： 0 度 同正常牙，無(wú)異常動(dòng)度 1 度 僅一個(gè)合位有異常動(dòng)度 2 度 兩個(gè)以上合位有異常動(dòng)度,,牙齒松動(dòng)度(tooth mobility)檢查法,牙齒松動(dòng)度(tooth mobility)檢查法,方法：用鑷子夾住切端或抵住合面的窩溝，作唇（頰）舌（腭）向、近遠(yuǎn)中向和上下推（搖）動(dòng)。,按不同的動(dòng)度記

10、錄為：,1、以牙冠松動(dòng)方向計(jì)算 Ⅰ°松動(dòng) 唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)； Ⅱ°松動(dòng) 唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)，伴有近遠(yuǎn)中 向松動(dòng)； Ⅲ°松動(dòng) 唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)，伴有近遠(yuǎn)中 向松動(dòng)與垂直向松動(dòng)；2、以mm計(jì)算 Ⅰ°松動(dòng) 松動(dòng)幅度2mm,,（四）探診

11、(exploration),利用探針檢查和協(xié)助診斷的檢查方法。,探診的方法,醫(yī)師握筆勢(shì)用口腔探針進(jìn)行探診，選擇尖端銳利的探針；動(dòng)作輕巧有支點(diǎn)，必須有支點(diǎn)，握探針的手指方可有靈敏的感覺(jué)；先檢查主訴牙和可疑牙，然后按順序逐個(gè)檢查；可疑穿髓孔處，不可用力探入以免引起患者不必要的劇烈疼痛和心理壓力；瘺道的探針用鈍頭探針，探時(shí)應(yīng)順勢(shì)推進(jìn)，不可用力過(guò)猛。,探診的內(nèi)容,牙體探診：牙周探診：皮膚或粘膜的感覺(jué):感覺(jué)的過(guò)敏或遲鈍，麻醉的效果。

12、皮膚或粘膜瘺道的通道：用圓鈍而質(zhì)軟的竇道探針。,,,,探診的內(nèi)容：牙體,牙體缺損部位：范圍、深淺、質(zhì)地軟硬、牙髓的反應(yīng)性、露髓以及髓腔側(cè)壁和髓室底有無(wú)穿孔。充 填 體 邊緣：密合程度、有無(wú)繼發(fā)齲及充填體懸突。牙面的敏感點(diǎn)：確切部位和敏感程度。,,,,,繼 發(fā) 齲,,,（五）叩診(percussion),用口鏡柄或鑷子叩擊牙齒，根據(jù)患牙的反應(yīng)來(lái)協(xié)助診斷的檢查方法。,叩診的方法,用平端的手持器械，如口鏡、鑷子柄端叩診的方向：垂直

13、叩診和水平叩診 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根側(cè)牙周膜炎。先叩正常對(duì)照牙，后叩患牙，叩診時(shí)一定要和其他牙齒對(duì)比，一般以鄰牙作對(duì)照；叩診力量宜先輕后重，一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量。,叩診的內(nèi)容,根尖和根尖周牙周膜的健康狀況由叩診后患牙是否有叩痛來(lái)辨別；檢查牙齒劈裂的部位可有不同方向叩診后的疼痛來(lái)判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。,患牙對(duì)叩診的反應(yīng)定義為,叩痛（—） 用適宜力量叩診反應(yīng)同對(duì)

14、照牙叩痛（±） 用適宜力量叩診引起不適叩痛（+） 重叩引起輕痛叩痛（+++）輕叩引起劇烈疼痛叩痛（++） 叩痛反應(yīng)介于（+）和（+++） 之間者。,（六）咬診（Biting）,通過(guò)患者咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)的測(cè)試或反應(yīng)協(xié)助診斷的檢查方法。,咬診的內(nèi)容,了解牙齒咬合時(shí)有無(wú)疼痛，發(fā)現(xiàn)咬合接觸，合干擾及早接觸點(diǎn)在牙齒上的具體部位及范圍。主要用于檢查牙隱裂。,空咬法:咬實(shí)物法

15、：咬合紙法或咬蠟片法：,咬診的方法,（七）嗅診（smelling ）,用鼻子辨別氣味，對(duì)某些口腔疾病的診斷有一定的幫助。,二、選擇性的檢查方法和診斷方法,,（一）牙髓活力溫度測(cè)試法（冷熱診）,根據(jù)牙齒對(duì)冷或熱刺激的反應(yīng)來(lái)檢查牙髓狀態(tài)的方法，是一種牙髓的感覺(jué)測(cè)驗(yàn)。,,原理：牙髓的興奮性與牙髓組織的生理狀態(tài)有關(guān)。正常牙髓對(duì)冷熱刺激有一定的耐受閾。以低于10℃為冷刺激，高于60℃的為熱刺激。,,,測(cè)試部位：被測(cè)牙的唇（頰）或舌面完好釉面的

16、頸1/3處。,,方法： 1、冷測(cè)法：使用綜合治療臺(tái)上的三 用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒 2、熱測(cè)法：加熱的牙膠棒、注射器滴注熱水。,注意事項(xiàng),①作測(cè)試前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的和可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并囑患者有感覺(jué)時(shí)抬手向醫(yī)生示意。②先測(cè)對(duì)照牙（首選對(duì)側(cè)正常的同名牙），再測(cè)可疑患牙。③避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復(fù)體上作溫度測(cè)試。④用牙膠熱測(cè)試，牙面應(yīng)保持濕潤(rùn)，以防牙膠粘于牙面。⑤用冷、熱水作溫度測(cè)時(shí)應(yīng)注意隔離未被測(cè)試的

17、牙齒。小冰棒，冷水作冷測(cè)時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，測(cè)試順序?yàn)?？,溫度測(cè)試結(jié)果的表示及臨床意義,正 常：被測(cè)牙與對(duì)照牙反應(yīng)相同。 敏 感：比對(duì)照牙反應(yīng)強(qiáng)烈，刺激去除后疼 痛持續(xù)一段時(shí)間。 （1）瞬間痛：（2）持續(xù)性痛： 遲 鈍：同樣的冷、熱刺激可引起比對(duì)照牙 輕微許多的反應(yīng)。 無(wú)反應(yīng) ：被測(cè)牙對(duì)刺激不產(chǎn)生反應(yīng)。,（二

18、）牙髓電活力測(cè)驗(yàn)法,,,原理：用不同強(qiáng)度的電流誘發(fā)牙髓的易感 成分發(fā)生反應(yīng)。臨床意義：有助于確定牙髓的活力。,操 作,向患者講明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患者的合作。囑患者有“麻刺感”時(shí)，抬手示意。將被測(cè)牙嚴(yán)格隔離唾液，在牙面上放少許導(dǎo)電劑。將已調(diào)好的儀器的工作端放于牙面上，當(dāng)患者有感覺(jué)時(shí)，將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù)。,注意事項(xiàng),先測(cè)對(duì)照牙，再測(cè)患牙。每牙測(cè)2-3次，取平均數(shù)作結(jié)果。注意可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的情

19、況，如牙髓壞死液化，大面積銀汞充填體或全冠,1、  引起假陽(yáng)性反應(yīng)的主要原因,a)       測(cè)試時(shí)牙齒電極或?qū)w接觸大的金屬修復(fù)體如冠、固定橋或Ⅱ類洞的金屬充填物，以至電流從牙齦到達(dá)牙周；b)       未隔濕或干燥牙齒；c)      

20、牙髓液化壞死.,2、  引起假陰性反應(yīng)的主要原因,a)   患者事先用過(guò)鎮(zhèn)靜藥、麻藥或飲過(guò)酒;b)   電極或?qū)w未適當(dāng)?shù)亟佑|釉質(zhì)，或接觸到 復(fù)合樹脂或粘固粉充填物上;c)   根管內(nèi)過(guò)度鈣化的牙；d)   最近受過(guò)外傷的牙,禁忌證,※裝有心臟起搏器的患者禁作電活力測(cè)試。,結(jié)

21、果,用數(shù)字表示，與對(duì)照牙相差一定數(shù)值則有意義（具體差值因廠家、產(chǎn)品不同而已，可參看說(shuō)明書）。低于對(duì)照牙說(shuō)明敏感，高于對(duì)照牙說(shuō)明遲鈍，若達(dá)最高值仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明牙髓無(wú)活力。,（三）穿刺（puncturing）,通常確診囊腫、膿腫。,（四）選擇性麻醉 （Selective anesthesia）,診斷三叉神經(jīng)痛、急性牙髓炎,（五）制洞試驗(yàn)、備洞試驗(yàn) （test cavity）,,,原理：刺激造牙本質(zhì)細(xì)胞突起能誘

22、發(fā)疼痛反應(yīng)。意義：判斷牙髓活力最可靠的診斷試驗(yàn)。方法：在不麻醉的情況下，用小球鉆慢速除去牙本質(zhì)，以確定其下的牙髓是否有活力。本法不宜作為判斷牙髓活力的常規(guī)方法。,（六）透照試驗(yàn)（transillumination）,,,1、原理：2、方法：3、檢查內(nèi)容：前牙鄰面齲 牙髓狀態(tài) 牙隱裂,,,,（七）碘酊染色法,用來(lái)檢查牙隱裂尋找根管

23、口,（八）X線檢查,,根尖片,1、 診斷方面：①    齲損情況：②    牙體發(fā)育畸形：③    牙根的情況：④    髓室及根管情況：⑤    根尖及根尖周圍情況,,,,,,,,,,2、 治療方面：治療前：確定治療計(jì)劃；治療中：觀察髓室大小，牙根和根管數(shù)

24、 目、大小、形態(tài)彎曲情況及根 管長(zhǎng)度的測(cè)量等；治療后：判定根管充填結(jié)果及各種療法 的遠(yuǎn)期療效等。,,3、X線照片檢查的局限性：⑴常規(guī)的X線照片檢查不能反映根尖周圍骨破壞的多少。根尖病變的早期，骨松質(zhì)有輕度破壞時(shí)，X線片上未必能表現(xiàn)出來(lái)。實(shí)際存在的病變程度要比X線片上顯示的嚴(yán)重。⑵三維物體的二維圖像 ⑶投照技術(shù)或膠片處理不當(dāng),全口

25、曲面斷層片,,錐形束CT,,病歷書寫及牙式,,,病歷書寫意義： 病歷是診斷和治療過(guò)程的記錄，又是科學(xué)研究、分析和發(fā)現(xiàn)疾病規(guī)律的資料，同時(shí)也是法律依據(jù)，必須認(rèn)真填寫。,牙位記錄法,,,常用的牙位記錄法有三種 1．Palmer-Zsigmondy記錄法2、國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)或FDI公式記錄法3、通用編號(hào)系統(tǒng),,1．Palmer-Zsigmondy記錄法 面對(duì)病人，用 “ ╋ ” 將

26、全口牙齒分為上下左右四區(qū)，,,,,恒牙：常用阿拉伯?dāng)?shù)字代表 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 右上側(cè)切牙 ，左上第一雙尖牙,,,,,,恒牙：常用阿拉伯?dāng)?shù)字代表 上右 8

27、7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 6 1,,,,,,,,,,（2）乳牙：用羅馬數(shù)字I到V或英文字母A到E來(lái)標(biāo)記:

28、 上 右 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 下或 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E左上乳尖牙 Ⅲ 或 C ,右上第一乳磨牙Ⅳ 或 D,,,,,,,,,,,,,,2、國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)或FDI公式記錄

29、法全部恒牙的牙式： （右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上） （右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）舉例：左上第一恒磨牙為26，右下中切牙為41 左下尖牙為 ？ 右上第二雙尖牙為 ？,,,33,15,,全部乳牙的牙式：（右上）55 54 53

30、52 51 61 62 63 64 65（左上）（右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 75（左下）左上第一乳磨牙64，右下乳側(cè)切牙82,,,,3、通用編號(hào)系統(tǒng) 在美國(guó)廣泛使用的一種牙位記錄法。 全部恒牙的牙式如下： （右上） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（左上） （右下）32 31 30 29 28 27

31、26 25 24 23 22 21 20 19 18 17（左下）6代表 22代表,,,上頜右側(cè)尖牙,下頜左側(cè)尖牙,,全部乳牙的牙式如下：（右上）A B C D E F G H I J(左上)（右下）T S R Q P O N M L K(左下)E代表 K代表,,,右上乳中切牙,左下第

32、二乳磨牙,病歷書寫,主訴： 輔助檢查：現(xiàn)病史： 確定診斷：既往史： 治療原則：體格檢查： 處置：初步診斷：,1、主訴（chief complaint）： 患者就診的主要原因 主訴＝主要癥狀＋發(fā)生部位＋持續(xù)時(shí)間

33、 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脫落1周，求治,問(wèn)診的內(nèi)容,問(wèn)診的內(nèi)容,2、 現(xiàn)病史（present history）：（1）發(fā)病的時(shí)間，發(fā)病當(dāng)時(shí)的誘因，原因和癥狀。牙髓病和根尖周病的主要癥狀是疼痛。 （2）疾病的發(fā)展，是初發(fā)或再發(fā)。（3）曾作過(guò)的檢查和治療，檢查的結(jié)果和治療的效果。,,主 訴：左下后牙疼痛1月，加重3日，

34、 求 治現(xiàn)病史：該患于1月前始左下后牙疼痛，冷熱刺激痛，于3日前始疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，放散痛,無(wú)治療史。,,主 訴：右上前牙充填物脫落1周，求治現(xiàn)病史：該患于2年前于外院充填右上 前牙，于1周前充填物脫落，無(wú) 自覺(jué)癥狀。,問(wèn)診的內(nèi)容,3、 既往史（past history）： 要詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史和出血不止史，有無(wú)高血壓，心臟

35、病等疾病。,,4、體格檢查 記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性或陰性檢查結(jié)果。,,5、初步診斷： 依據(jù)檢查結(jié)果作出合理判斷。難以確定時(shí)，寫初步診斷。,,6、輔助檢查： 主要是X線檢查，記錄某處是否有異常。,,7、確定診斷： 過(guò)去：要求患者就診三次之內(nèi)，寫確定診斷。,,8、治療原則： 在充分了解患牙情況的基礎(chǔ)上，對(duì)患者講明治療原則及可能出現(xiàn)的預(yù)后，并在病

36、歷上予以記載。如：“牙髄治療”、“充填治療”、“試保牙髄治療”、“試保牙治療”。,,9、處置： 記錄每次治療中的處置，用藥，及上次治療后的反應(yīng)，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。,病歷的法律責(zé)任,病歷既是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，又是具有法律效力的文書，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)將成為重要的證據(jù) 。,思考題,簡(jiǎn)答：1、牙齒松動(dòng)分度？2、牙髓溫度測(cè)試的測(cè)試部位？3、牙髓電活力測(cè)驗(yàn)法的禁忌癥 ？4、冷、熱刺激的溫度值 ？5、牙齒的“