病歷與病歷書寫

1、病歷與病歷書寫,韓城市人民醫(yī)院質(zhì)管科 張民俠2011年元月,幾個基本概念（一）,病歷—是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。有人認(rèn)為病歷是：與疾病相關(guān)資料的記錄。以手工為主的，有醫(yī)院多人、多科、多環(huán)節(jié)協(xié)作生產(chǎn)的特別產(chǎn)品。病歷書寫—是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為.,,幾個

2、基本概念（二）,病案—當(dāng)病歷回收到病案科，按規(guī)定整理裝訂成冊，稱病案。是完成或暫時完成的醫(yī)療記錄。,現(xiàn)實背景,當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是《醫(yī)療事故處理條例》等與病歷書寫有關(guān)的法律、法規(guī)的相繼出臺，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。,現(xiàn)實背景,法律法規(guī)對病歷的證據(jù)要求 患方維權(quán)意識逐漸增強(qiáng) 病人對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生不信任

3、感 醫(yī)患糾紛增多 醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)意識較差 目前病歷存在較多隱患 舉證責(zé)任倒置(推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯),病案的法律意義,《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，進(jìn)一步明確病歷在醫(yī)療事故處理過程中的重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案判定的主要依據(jù)作用。醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫尤為重要，其質(zhì)量要求也會越來越高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準(zhǔn)確,成為許多糾紛處理的焦

4、點.,病歷的功能在擴(kuò)展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保、合療、居保、鐵路保險付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),《病歷書寫規(guī)范》存在的難點,越來越繁雜容量太大涉及社會性的內(nèi)容太多重復(fù)的內(nèi)容太多標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有難以操作的方面占用醫(yī)護(hù)人員時間多,我院病歷書寫目前反映的問題,相應(yīng)的法律法規(guī)了解不夠。《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)不到位。個人思想不重視，對自己要求不高。某些概念不清。格式不規(guī)

5、范，不統(tǒng)一。自我保護(hù)意識較差。內(nèi)涵質(zhì)量較差。,這次培訓(xùn)目的:解決一下問題,《病歷書寫規(guī)范》按那個標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病歷中不規(guī)范的地方統(tǒng)一規(guī)范。概念不清的地方給予解釋。強(qiáng)調(diào)我院的規(guī)定。,病歷書寫的資格準(zhǔn)入（一）,1、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；2、入院記錄、 日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科（入）記錄、醫(yī)囑書寫實習(xí)醫(yī)師可寫。（實習(xí)醫(yī)師指正規(guī)學(xué)校畢業(yè)

6、，編制已進(jìn)醫(yī)院，未取得執(zhí)業(yè)證者），實習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書必須經(jīng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。,病歷書寫的資格準(zhǔn)入（二）,3、實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師書寫住院病歷（大病歷），由帶教執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。4、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。 特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者24小時內(nèi)審核后簽名。 第二助手不得書寫手術(shù)記錄。5、各種知情同意由主治醫(yī)師告知并簽字,書寫基本要求（一）,1、病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、

7、完整。2、使用藍(lán)黑、碳素墨水，門（急）診病歷及需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆；上級醫(yī)師修改、取消醫(yī)囑用紅筆。3、文字簡煉，語句通順，排序準(zhǔn)確，不缺頁、少頁，字跡清晰。標(biāo)點符號規(guī)范。4、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。5、姓名、住院號書寫準(zhǔn)確，前后一致。6、無錯別字、無不規(guī)范縮寫與亂簡化 字。,書寫基本要求（二）,7、修正方法：修改時應(yīng)在錯字、錯句上劃雙橫線，如“＝”，不得采用刀刮、 膠粘、涂黑、剪貼等方法修正;修改下級醫(yī)師書寫的病

8、歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨，修改后簽名，并注明修改時間，修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成;每頁修改3處或一處修改過多需重寫。,書寫基本要求（三）,8、修改三種方法：(1)、正在書寫中出現(xiàn)錯字、錯句，用藍(lán)色雙橫線劃在錯字、錯句上，繼續(xù)書寫。(2)、若已完成的醫(yī)療文書，發(fā)現(xiàn)有錯字、錯句，用紅色雙橫線劃在錯字、錯句上，正確的字、句用紅色筆寫在下方，并簽名和時間。(3)、修改下級醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨，修改方法同2。,書寫基本要求（四）

9、,9、病歷無缺空、續(xù)頁無空行、各張病歷用紙眉欄、頁碼均須填寫完整。10、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名， 實習(xí)醫(yī)生簽名前有帶教醫(yī)師簽名，字跡應(yīng)清晰可辨。11、 同一事件時間記錄必須做到一致性（如： 死亡病人搶救記錄、死亡記錄、首頁、護(hù)理記錄、 體溫表等死亡時間應(yīng)一致）。12、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)符合 ICD-10規(guī)范要求。如：不允許簡寫尿感、功血、化扁。,書寫基本要求（五）,13、各項記錄應(yīng)注

10、明年、月、日，采用8位數(shù)表示，采用24小時制。急診、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救記錄、搶救時間、死亡時間、遺囑下達(dá)時間記錄至分鐘，如： “ 2003 －01－20，15：08 ”或“2010.01.20.15:08”，一般日常病程記錄要求記錄到時，如“2010-02-12,14:00”，病歷中牽扯到數(shù)字的按阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。14、門診病歷及時書寫、急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫，急癥危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并及時完成。,書寫基本要求（

11、六）,15、各種表格欄（表式病歷）填寫完整，無內(nèi)容者劃“－”。16、各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。17、上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。18、各種檢查報告單應(yīng)分類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,病案首頁重要性,住院病案首頁濃縮了整份病案中最重要的內(nèi)容，一目了然地看到患者的一般情況、診療情況等，方便臨床研究和醫(yī)院管理，填寫好病案首頁是臨床醫(yī)師一項重要的工作特別要注意填寫患者的身份證號碼。,病案首

12、頁填寫要求及需強(qiáng)調(diào)點（一）,1、不要空項，“有問必答”，無內(nèi)容可填者劃短橫線，一個項目多個空格，只在第一空格處填寫： “—”；欄目中沒有可填寫內(nèi)容者，填寫“—”。2、實際住院天數(shù)：入出院算一天3、術(shù)前住院天數(shù)：入院日與手術(shù)日合算一天4、門（急）診診斷：住院單上為準(zhǔn)5、入院診斷指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。6、入院后確診日期：明確診斷的日期，必須與病程記錄中的記錄相一致。,病案首頁填寫要求及需強(qiáng)調(diào)點（二）,7

13、、入院時的情況危：生命體征不平穩(wěn)，直接危脅生命，需立即搶救急：病情緊急，但不影響生命者，但必須及時處置者一般：除上述兩種情況以外。8、出院診斷之主要診斷只一個疾病本次住院過程中對身體危害最大、花費精力最多、住院時間最長，即本次重點治療的疾病。出院診斷之二其他診斷：除主要診斷和院內(nèi)感染，按輕重程度依次排列，所有診斷第一個字應(yīng)對齊。,病案首頁填寫要求及需強(qiáng)調(diào)點（三）,9、院內(nèi)感染：為主要疾病時，可填在主要疾病中，但在醫(yī)院內(nèi)感染

14、欄目中還重復(fù)填寫。10、出院情況其他包括：正常分娩、計劃生育、未治、轉(zhuǎn)院、自動出院和因其他原因而離院的患者。11、診斷符合不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。,病案首頁填寫要求及需強(qiáng)調(diào)點（四）,12、臨床與病理出院診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均為符合。出院診斷為炎癥，無論是特異性感染或非特異性感染，均為相符。病理診斷與出院診斷前三項診斷之一相符者計為符合病理診斷未作診斷結(jié)論，但其描述與

15、出院診斷前三項診斷相關(guān)者為不肯定。,病案首頁填寫要求及需強(qiáng)調(diào)點（五）,13、搶救次數(shù)與成功標(biāo)準(zhǔn)指對生命體征不平穩(wěn)患者的搶救。對于危重患者的連續(xù)性搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。經(jīng)搶救成功的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次搶救計算，有數(shù)次搶救，最后一次死亡，則前幾次為成功，最后一次為失敗，慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)，不按搶救次數(shù)計算。每一次搶救均有病程記錄，否則不按搶救計算。,病案首頁填寫要求

16、及需強(qiáng)調(diào)點（六）,14、在斜線左側(cè)填寫切口類別，以羅馬字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜線右側(cè)填寫愈合級別，用甲、乙、丙表示。在判斷切口有困難時，一般宜定下一級。15、簽名：主治醫(yī)師直接管病人者，住院醫(yī)師簽本人名，不能空缺。,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（一）,1、《規(guī)范》規(guī)定入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫。我院規(guī)定實習(xí)醫(yī)師（編制已進(jìn)醫(yī)院，正規(guī)學(xué)校畢業(yè)生，未取得執(zhí)業(yè)證者）可以寫，必須由經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。2、入院記錄、再次或多次

17、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、主訴：癥 狀+部位+時間、能導(dǎo)致第一診斷、＜20字,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（二）,特殊情況下，寫出本次住院的目的（對健康體檢發(fā)現(xiàn)的疾病及再入院化療、介入、放療，骨折病人等取內(nèi)固定等情況患者，允許使用疾病名稱、診斷性術(shù)語、檢查結(jié)果作為主訴）。如： 體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊３天?！　　?

18、確診胃癌二年，入院第三次化療。 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后二年，入院取內(nèi)固定。 B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3天，要求入院手術(shù) 。4、現(xiàn)病史書寫與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（三）,5、既往史包括7點：一般既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史外傷史、輸血史、食物及藥物過敏史。6、體格檢查按系統(tǒng)循序進(jìn)行，每一部位特

19、別是胸、腹部檢查應(yīng)按望觸叩聽順序記錄，不能有漏項、如心血管疾病，心臟檢查不能簡單寫心律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肌力、肌張力、神經(jīng)反射應(yīng)描述全面，不能簡單寫生理反射存在，病理反射未引出。不能遺漏重要內(nèi)容。如：高血壓病例不能遺漏心血管體征；腹水病例遺漏測量腹圍等。,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（四）,7、專科情況：除小兒及成人內(nèi)科系統(tǒng)外。8、輔助檢查：本院門診檢查，寫時間可不寫醫(yī)院名稱，外院檢查須寫時間醫(yī)院名稱

20、。如：頭顱CT（2010-11-12）：頭顱CT未見異常。 腹部B超（2002-12-21，龍門醫(yī)院）：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽總管上段輕度擴(kuò)張。,存,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（五）,9、初步診斷：一線醫(yī)師寫（實習(xí)醫(yī)師書寫者執(zhí)業(yè)醫(yī)師審簽），入院記錄末，另起一行中線右側(cè)開始書寫。二線醫(yī)生如同意此診斷簽字；如不同意二線醫(yī)生寫入院診斷；主治醫(yī)師書寫入院記錄者直接寫入院診斷。入院診斷應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，且與病程記錄相對應(yīng)。10、初

21、步診斷為多種疾病者，一般應(yīng)當(dāng)按主次進(jìn)行排列，主要在前，次要疾病根據(jù)其重要性依次排列在后，并發(fā)癥在有關(guān)主要疾病之后，伴發(fā)疾病列在最后。,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（六）,如： 初步診斷： 主要疾病 次要疾病

22、 伴發(fā)疾病 難以診斷的疾病“…？” 某癥狀待診或待查

23、 如：發(fā)熱待查 （1）腸結(jié)核？ （2）傷寒？,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（七）,如： 初步診斷：

24、 1、慢性支氣管炎急性發(fā)作 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心

25、臟病 2、糖尿病 3、十二指腸潰瘍 4、 齲齒 醫(yī)師簽名

26、 （二線)×××/(一線)××× 入院診斷： （二線） 醫(yī)師

27、簽名,入院記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（八）,修正診斷： 醫(yī)師簽名 年 月 日注：修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)及時修正診斷。不能出現(xiàn)補(bǔ)充診斷、最后診斷。病程記錄要有相應(yīng)記錄。,再次（多次）入院記錄（一）,應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時內(nèi)完成。指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。記錄內(nèi)容基本同入院記錄。不同點：患者基本情況下第一行書寫：

28、“第×次入院記錄”主訴記錄本次住院主要癥狀及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史要求對本次住院前，歷次有關(guān)診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、家族史等如無新內(nèi)容補(bǔ)充，可注明參閱上次病歷。,24小時內(nèi)入出院記錄（一）,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄，在病人出院后24小時內(nèi)完成。住院醫(yī)師書寫。如已完成入院記錄可接在病程記錄后寫，不必另用單頁。按住院病人出院對待。入院不足8小時可不寫首程，如中間有

29、交接班要寫。格式：2010-10-20,18:00 24小時內(nèi)入出院記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入出院時間：（具體到時）主訴：入院情況：（重點寫為何入院） 入院診斷：診療經(jīng)過：（入院后做了哪些檢查治療） 出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：（出院后的建議及主要治療方法，注意事項） 醫(yī)師簽名,24

30、小時內(nèi)入院死亡記錄（二）,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，在患者死亡后24小時內(nèi)完成。住院醫(yī)師書寫。如已完成入院記錄可接病程記錄診療搶救經(jīng)過，其后接死亡記錄。入院不足8小時不寫首程，如中間有交接班要寫。格式：2011-05 -08， 12:50 24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時間：（記錄到時）死亡時間：（記錄到分）主訴： 入院情況：（重點寫為何入院）

31、 入院診斷：診療經(jīng)過：（搶救經(jīng)過） 死亡原因：死亡診斷： 醫(yī)師簽名,病程記錄及書寫內(nèi)容,病程記錄—是指對患者病情和診療過程所進(jìn)行的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更

32、改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病程記錄書寫原則,及時、按時、準(zhǔn)確、真實地記錄病程 整潔、清晰，避免涂改與錯別字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 時間完整 避免流水帳 與患者或家屬的談話內(nèi)容及時詳細(xì)記錄,首程記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（一）,1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，（必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師），應(yīng)當(dāng)在患者入院8

33、小時內(nèi)完成；病情危重者處置后立即書寫。2、內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。,首程記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（二）,3、格式： 病程記錄（—）（第一行中間） 年.月.日.時：分（2010.12.29.19：20）24小時制，首程要記錄到時分 內(nèi)容空兩字開始4、醫(yī)師簽名：署名在記錄末右下角，如空格位置不足1/2行，可書寫在另起一行的末端（后面病程醫(yī)師簽字

34、同上）病程第二頁第一行 中間 病程記錄（二）依次順推。,首程記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（三）,5、注意：首程不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容，要抓住要點，有分析，有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動情況要有初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃，病例特點病史重復(fù)，寫可以，不寫不扣分。6、診斷依據(jù)要充分， 首程中診斷依據(jù)不能簡單地寫成，診斷依據(jù)= 癥狀+體征+輔助檢查，要有具體的癥狀、體征、輔助檢查摘要。,首程記錄書寫要求及強(qiáng)調(diào)點（四）,7、

35、鑒別診斷寫法：診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“診斷明確，勿需鑒別”，可以寫成診斷依據(jù)充分，尚不需作進(jìn)一步鑒別；需鑒別的疾病，特點一定要突出，不能寫成根據(jù)CT、胸片；8、診療計劃要記錄全面，包括住院后護(hù)理級別，飲食，體位，需作什么檢查，應(yīng)用何種藥物，目的，進(jìn)一步處置方法以及病情告知。,住院醫(yī)師日常查房記錄（一）,記錄內(nèi)容：1、患者自覺癥狀的變化（情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況）2、新癥狀的出現(xiàn)及體征改變3、并發(fā)癥的發(fā)生及

36、可能原因4、對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)5、病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)見、診療計劃6、實驗室及器械檢查結(jié)果及分析,住院醫(yī)師日常查房記錄（二）,7、重要醫(yī)囑的更改及事由8、 三級醫(yī)師查房記錄9、他科會診意見及執(zhí)行情況10、患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求， 已做了何種解釋?；挤降囊蠹耙庖?1、向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，,住院醫(yī)師日常查房記錄（三）,記錄時間1、危重患者根據(jù)病情變化 隨時記，

37、每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘2、病重患者 至少2天記錄1次。3、病情穩(wěn)定患者 至少3天記1次4、病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者 至少5天記1次5、新入院及 手術(shù)后患者 連續(xù)記錄前3 天 病程，節(jié)假日不例外。,住院醫(yī)師日常查房記錄（四）,2003－01－22，16:00

38、 患者自覺癥狀。醫(yī)師的查體情況。實驗室、器械檢查結(jié)果及分析判斷。會診意見及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑的更改及事由。對病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見?；颊呋蚱浣H屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及請要求。向患者或者其近親屬、代理人等介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）. × × ×,上級醫(yī)師查房

39、記錄（一）,1、記錄內(nèi)容： 病史、體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、 鑒別診斷的分析、 診療計劃、國內(nèi)外診療新進(jìn)展。2、記錄時間：主治醫(yī)師：首程：病危者入院當(dāng)天，病重者入院次日；新入院、手術(shù)后病人、48小時內(nèi)完成(我院要求主治醫(yī)師48小時親自記病程) 。二線親自書寫首程者，48小時內(nèi)可不必親自記上級醫(yī)師查房記錄。,主治醫(yī)師查房記錄（二）,2003-01-22 ,15:00 李× ×主治醫(yī)師查房記錄

40、 … …。 × × ×主治醫(yī)師查房認(rèn)為：患者… …應(yīng)注意監(jiān)測肝腎功能和電解質(zhì)。 李× × /× × × 主治醫(yī)師親自記病程者標(biāo)識。2003-01-22 ,15:00 李 × ×主

41、治醫(yī)師查房記錄 … …?；颊摺?…（分析意見） 李 × ×,副主任醫(yī)師查房記錄（三）,1、主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次，危重患者48小時內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。疑難、危重病人：需及時有科主任或副主任醫(yī)師以上 職稱人員的查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房 結(jié)

42、束后及時完 成，并請上級醫(yī)師審閱簽名。不簽字者為缺三線醫(yī)師查房記錄。2、記錄格式 2003.01.21.15:00 劉××副主任醫(yī)師查房記錄 … …。上級醫(yī)師對病情的分析。對患者病情診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見及國內(nèi)外新進(jìn)展等的記錄。

43、 劉 × × /× × ×,副主任醫(yī)師查房記錄（二）,注：三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類的話

44、一筆帶過，應(yīng)予杜絕。上級醫(yī)師應(yīng)有選擇性地審查和修改下級醫(yī)師的記錄?？剖抑魅螢橹髦吾t(yī)師者，標(biāo)識寫成 2003.01.21.15:00 劉××科主任查房記錄 … …。上級醫(yī)師對病情的分析。對患者病情診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見及國內(nèi)外新進(jìn)展等的記錄。

45、 劉× × /× × × 注：按三線查房記錄對待。,上級醫(yī)師查房記錄的修改,查房醫(yī)師應(yīng)及時檢查查房記錄并簽字。發(fā)現(xiàn)查房記錄不能反映本醫(yī)師意見時，應(yīng)及時要求書寫者在不破壞病歷原

46、始真實性的前提下及時重新書寫。若無法保證病歷的原始真實性，不得重新書寫。此時上級醫(yī)師可以以病程記錄的形式及時補(bǔ)充說明自己的觀點。,交（接）班記錄,1、交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。2、交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立一頁，要求在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣，與時間在同一行。3、交班內(nèi)容：主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)、計劃進(jìn)

47、行而尚未實施的操作、特殊檢查和手術(shù)、目前病情和存在的問題、今后的診療意見、解決方法和其他注意事項。接班記錄：在復(fù)習(xí)病歷基礎(chǔ)上，再重點詢問和體格檢查，簡明扼要，著重書寫今后的診療具體計劃和注意事項。注：經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫；,會診記錄（一）,會診申請記錄內(nèi)容：簡要病史、體征、重要檢查、擬診疾病、申請會診的理由和目的。急會診應(yīng)有標(biāo)識，特殊情況可電話通知先會診，后完成申請，(會診單左上方標(biāo)“急”，普通會診申請單時間應(yīng)具體到

48、時、急會診申請單時間應(yīng)具體到分)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽，院外會診由科主任或主任醫(yī)師審簽并上報醫(yī)務(wù)科。會診記錄：會診日期及時間、會診醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充，對病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師簽名。,會診記錄（二）,會診有關(guān)規(guī)定單科或單人會診由會診醫(yī)師將會診意見直接寫在會診單上。住院醫(yī)師病程記錄中將會診醫(yī)師會診意見摘要記錄。多科會診或多人會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，另起一頁，附于病程記錄后，但要在第一行適中位置

49、標(biāo)明“會診記錄”字樣，并記錄會診醫(yī)師的姓名、職稱，主持人簽名。普通會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。。,會診記錄（三）,多科或多人會診記錄用病歷續(xù)頁記錄夾在病歷中。格式： 會診記錄時間：地點：參加人： ×

50、×主任醫(yī)師、 × × ×主治醫(yī)師、主持人：（科內(nèi)會診主治主持，院內(nèi)會診科主任或副主任醫(yī)師主持）× × ×醫(yī)師(經(jīng)管醫(yī)師)：報告病歷討論紀(jì)要：主持人總結(jié)：主持人： × × × /記錄人：× × ×,階段小結(jié),是指患者入院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療經(jīng)過的總結(jié)。每月一次，（半月不寫），交接

51、班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名。階段小結(jié)要有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實施的診療方案。,搶救記錄（一）,1、不另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”，與時間在同一行，時間具體到分；由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽；2、內(nèi)容：內(nèi)容包括患者病情變

52、化情況，患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，按時間順序詳細(xì)記錄病情變化的全過程及采取的具體措施，以及搶救結(jié)果，參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及專業(yè) 技術(shù)職務(wù)等。也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。注：記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者未能及時記錄時，由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。,搶救記錄（二）,2010-10-25,19:05

53、 搶救記錄 患者于18:00突然出現(xiàn)呼吸減慢、變淺，心率減慢，20-30次/分，血壓測不到，脈搏微弱，立即給予胸外心臟按壓，同時電話聯(lián)系梁 × ×副主任醫(yī)師，給予利多卡因100mg、iv，腎上腺素1mg、iv,阿托品1mg、iv,持續(xù)心外按壓，ECG示竇性心律無恢復(fù)。應(yīng)用洛貝林3mg、iv,間羥胺0.375g、iv，患者呼吸、心跳無恢復(fù)，ECG示竇性心律無恢復(fù)。18:05值班醫(yī)師梁X 副主任醫(yī)師看

54、過患者，指示再次應(yīng)用洛貝林3mg、iv，間羥胺0.375g、iv，繼續(xù)心外按壓。征得患者家屬同意后，于18:25行利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg、心內(nèi)注射，繼續(xù)心外按壓，ECG示仍為直線，呼吸、心跳仍無恢復(fù)。經(jīng)搶救30min無效，患者于18：30臨床死亡。參加搶救人員：梁X X副主任醫(yī)師、X X X主治醫(yī)師、X X X 醫(yī)師、X X X護(hù)師、X X X護(hù)士。在場入員X X X、X X X等。

55、 X X X,轉(zhuǎn)科（入）記錄,1、轉(zhuǎn)科記錄 完成時間 轉(zhuǎn)科前完成。書寫格式 不需另立專頁，時間、標(biāo)識。內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)科日期、 患者一般情況、 主 要病情、 入院診斷、診治經(jīng)過，目前情況、 轉(zhuǎn)科目的及注意事項， 目前情況、 轉(zhuǎn)科

56、目的及注意事項 2、轉(zhuǎn)入記錄完成時間 轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成書寫格式 不需 另立專頁、時間、標(biāo)識內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)入日、 患者一般情、 轉(zhuǎn)入前病情、轉(zhuǎn)入原因、 轉(zhuǎn)入后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果、 轉(zhuǎn)入后診斷、 治療計劃注：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致,疑難危重病例討論記錄（一）,1、危重病人和入院三天未確診病人，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論，入院兩周未明確診斷或按常規(guī)治療效果不明顯的疑難病例，報

57、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室討論2、由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。內(nèi)容：討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、職稱、病情簡介，診治難點，與會討論難點。記錄者簽名，主持人總結(jié)并簽名。 注：疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄，要求另立單頁 ，第一行中間寫標(biāo)題,疑難危重病例討論記錄（二）,3、格式： 疑難、危重病例討論記錄 時間：地點：參加入員：&#

58、215; × ×主任醫(yī)師、 × × × 醫(yī)師主持人：× × ×（職稱）× × × 醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）：報告病歷討論紀(jì)要：× × ×主治醫(yī)師× × ×主任醫(yī)師總結(jié)意見（主持人）： 主持人：× × &#

59、215; /記錄人：× × ×,死亡病例討論記錄（一）,1、科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持2、時間：患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行3、內(nèi)容：討論日期、地點、主持人和參加人員的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）注：參加者發(fā)言紀(jì)要、重點記錄病情惡化原因、診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外

60、診治進(jìn)展等。 記錄者簽名、主持人總結(jié)并審簽。入院24小時內(nèi)死亡者不做討論。（暫規(guī)定）,死亡病例討論記錄（二）,格式 死亡病例討論記錄時間：地點：參加入員：× × ×主任醫(yī)師、 × × × 醫(yī)師主持人：× × ×（職稱）× × × 醫(yī)

61、師（經(jīng)管醫(yī)師） ：報告病歷討論意見：× × ×主治醫(yī)師× × ×主任醫(yī)師總結(jié)意見（主持人）： 記錄人：× × ×,術(shù)前小結(jié),要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，緊接病程記錄，在橫行適中位置標(biāo)明：術(shù)前小結(jié)，與時間在同一排（時間具體到時）。擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：患者一般情況

62、 術(shù)前診斷及診斷依據(jù) 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備 擬施術(shù)式及名稱；麻醉選擇 手術(shù)注意事項及可能的并發(fā)癥,術(shù)前討論（一）,丙級以上的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師主持。重大、疑難、特殊及新開展的手術(shù)要有審批報告單。,術(shù)前討論（二）,格式 術(shù)前討論時間：

63、地點：參加入員：× × ×主任醫(yī)師、 × × × 醫(yī)師主持人：× × ×(職稱）× × × 醫(yī)師(經(jīng)管醫(yī)師)：報告病歷術(shù)前準(zhǔn)備情況：手術(shù)指征：手術(shù)方案：可能出現(xiàn)的意外及防范措施：討論意見：× × ×主治醫(yī)師× × ×主任醫(yī)師總結(jié)意見（主

64、持人）： 記錄人：× × ×,手術(shù)記錄,要求： 應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成， 由術(shù)者或第一助手書寫（如系第一助手書寫，應(yīng)由手術(shù)者審簽)內(nèi)容：一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理。注：記錄詳細(xì)真實、層次清楚，切忌涂

65、改，必要時繪制簡圖作補(bǔ)充說明，及時記錄離段、切除病變組織及器官送檢標(biāo)本情況。,術(shù)后病程記錄,要求： 術(shù)后首程由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。 術(shù)后前3天每日要有病程記錄，術(shù)后48小時要有主治醫(yī)師查房 記錄。格式：不另立一頁，續(xù)病程后。 2010-01-05,15:30 術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容：簡述手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別

66、注意觀察的事項等。注：若術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫的，時常會出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計上不一致的情況，因此，要求書寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容取得一致意見。,麻醉術(shù)前訪視及術(shù)后隨防（一）,麻醉術(shù)前訪視記錄，由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成，手術(shù)前去病房探視病人，進(jìn)行麻醉前訪視，簽署麻醉知情同意書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、身高、體重、簡要病史及體格檢查、有關(guān)實驗室檢查、正確評估患者身體狀況，術(shù)前用藥情況，擬行手術(shù)方式，擬行麻

67、醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，完成麻醉知情同意書，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后隨訪記錄要求術(shù)后隨訪72小時，發(fā)生并發(fā)癥時應(yīng)持續(xù)至病人痊愈，并會同手術(shù)醫(yī)師一起進(jìn)行分析和處理，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時應(yīng)及時向科主任匯報。隨訪時間應(yīng)根據(jù)麻醉手術(shù)種類及病人術(shù)中情況有重點的進(jìn)行，并作詳細(xì)記錄，特別對并發(fā)癥出現(xiàn)的時間、程度、采取措施及相應(yīng)效果等進(jìn)行詳細(xì)記載。,麻醉記錄,1、麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄

68、。2、內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名。3、局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測外，可不填寫麻醉記錄單。 4、 麻醉記錄單由麻醉醫(yī)師書寫，麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有麻醉醫(yī)師檢查并簽字。5、麻醉記錄單應(yīng)在患者離開手術(shù)室前完成；,手術(shù)安全核查及手術(shù)清點記錄,手術(shù)安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同在麻醉實施前、手術(shù)開始前、離室前進(jìn)行核對，確認(rèn)并簽字。（注意其

69、關(guān)注點）內(nèi)容：核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點核對，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。植入物及植入器械合格者、條形碼核對（要求植入物及植入器械合格者、條形碼粘貼于術(shù)中護(hù)理記錄上）。手術(shù)清點記錄：巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,出院（死亡）記錄,完成時間： 出院記錄： 患者出院后24小時內(nèi)完成。 死亡記錄： 患者死亡后24小時內(nèi)完成。書寫格式： 按表格規(guī)定

70、要求填寫完整 強(qiáng)調(diào)3方面： 診療經(jīng)過 出院時情況 出院醫(yī)囑、 隨訪要求。產(chǎn)科出院記錄要求有嬰兒出院記錄及新生兒腳印。注：出院前一天病程必須有上級醫(yī)師意見，可不簽字。,告知義務(wù)與知情同意,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識：法律意識權(quán)利意識自我保護(hù)意識,住院患者授權(quán)委托書,要求： 必須尊重患者本人意愿，同意被委托人

71、代其行使知情權(quán)與同意權(quán)。內(nèi)容： 一般情況 診斷及病人目前情況 被委托人姓名及其與患者的關(guān)系 委托人簽名（不能代簽，特殊情況必須代簽者應(yīng)嚴(yán)格掌握）、被委托人簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名 注：除昏迷病人、精神病人及小兒（16周歲）的患者外，其余都要委托書。防病人發(fā)生意外。昏迷病人意識清醒后要建立委托書。,知情同意書（一）,1、知情同意書的使用范圍 普通（危重）病情、病危通知