電子病歷書寫規(guī)范

1、電子病歷應用管理規(guī)范（試行）2017.4.1第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中使用信息系統(tǒng)生成的文

2、字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。地方各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行政區(qū)域

3、內的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件：（一）具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作；（二）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程；（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；（五）其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政

4、部門規(guī)定的條件。第七條《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。第十七條電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。第十八條醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子

5、化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。第十九條門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。第四章電子病歷的使用第二十條電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權限，并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。呈現的電

6、子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。第二十一條醫(yī)療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。醫(yī)療機構可以提供電子版或打印版病歷。復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。第二十二條有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。第五章電子病歷的封存第二十三條依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理