口腔門診病歷書寫模板

1、牙齦炎 牙齦炎主訴：刷牙出血半年現(xiàn)病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物時(shí)牙齦出血，含漱可止血，現(xiàn)要求診治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面可見少量色色素附著。牙石 II°，尤以下頜前牙舌側(cè)及雙側(cè)后牙頰側(cè)為重。牙齦充血色紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，

2、齦溝深度 3mm，BI3°，無附著喪失。診斷：慢性牙齦炎。 鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計(jì)劃：潔治術(shù)處置：口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)刷牙方式及牙線使用。已向患者交代清楚患牙情

3、況及費(fèi)用，患者知情同意后，全口齦上潔治，噴砂，拋光，上藥。醫(yī)囑：衛(wèi)生維護(hù)，定期復(fù)診，不適隨診。牙周炎 牙周炎主訴：下前牙松動(dòng)半年現(xiàn)病史：患者近兩年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近半年下前牙自覺松動(dòng)，牙齦偶有膿液溢出，要求診治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面大量色色素附著

4、。齦上牙石 III°，并可探及齦下牙石，尤以下頜前牙舌側(cè)及雙側(cè)后牙頰側(cè)為重。牙齦充血色紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，牙齦萎縮，PD 約 3-5mm，下頜前牙區(qū)牙周袋內(nèi)可見膿性分泌物。BI4-5°。下頜前牙區(qū)牙齒松動(dòng) I-II°，余牙尚可。詳見牙周檢查表?，F(xiàn)病史：患者 2 小時(shí)前不慎摔傷，傷及右上前牙，致右前牙折斷，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，遂來我院求治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史

5、，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：12 牙冠切 1/3 斜折，可見露髓點(diǎn)，探痛明顯，無明顯松動(dòng)，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。X 線示：12 未見根折影像及其他異常診斷：12 冠折露髓治療計(jì)劃：一次性 RCT+樁冠修復(fù)處理：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，12 碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮障隔離，去除腐質(zhì)開髓，揭凈髓頂，

6、機(jī)用鎳鈦銼 Protaper 系統(tǒng) SX 銼開擴(kuò)根管上 2/3,10#K銼+根管長度測(cè)量儀探測(cè)根管長度**mm。手用 K 銼+機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管，拍試尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，810nm 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。根管內(nèi)滴入 95%酒精，吸潮紙尖干燥根管，AHplus 糊劑+6%大錐度牙膠尖、熱熔牙膠垂直加壓充填，暫封膏+玻璃離子雙封。拍術(shù)后片恰填。調(diào)頜。醫(yī)囑：前牙勿咬硬物，觀察一周后樁

7、冠修復(fù)。智齒冠周炎 智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛一周現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近三天感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適。未行治療，來院就診。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)兀醒捞弁词?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，48 部分萌出，冠周牙齦紅腫，探診易