壓瘡預(yù)防管理

1、壓瘡的預(yù)防及管理,ICU 吳淑君,壓瘡相關(guān)理論,認識篇預(yù)防及護理進展篇管理篇,壓瘡---認識篇,概 述壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量 的指標之一. (壓瘡—護理質(zhì)量的指示劑) 國內(nèi)以前的觀點認為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標準為0,帶 入院者不準擴大。國外

2、護理的觀點認為壓瘡部分是可以預(yù)防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能 發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。,壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計),住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護理量增加50%.,

3、壓瘡高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科， ICU，急診等,共同危險因素,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。,發(fā)生壓瘡的后果：,,,,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,壓瘡（Pressure Sore)定義,由于身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血，缺氧、營養(yǎng)不良，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。

4、2007NPUAP壓瘡的新定義 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者,壓瘡發(fā)生的原因,外源性因素:內(nèi)源性因素:,壓瘡---外源性因素,潮濕,壓力,壓瘡的好發(fā)部位,坐骨（24%）,足跟（11%）,外踝（7%）,髂前上棘（4%）,壓瘡的多發(fā)部位.,壓瘡多發(fā)定位圖,仰臥位,側(cè)臥位,俯臥位,壓瘡的三力作用,損

5、傷深層的皮膚,損傷表皮,造成皮膚缺血性損害,壓力導(dǎo)致的病生理改變,垂直壓力造成皮膚損害的特點,與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時間不得大于2小時。 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害

6、已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面。,剪切力導(dǎo)致的病生理改變,剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。,發(fā)病機理,沒有負荷 壓力作用 剪力作用,摩擦力造成的皮膚損害,摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡

7、的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,潮濕造成的皮膚損害,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神

8、經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,壓瘡的分期,NPUAP1998壓瘡分期NPU

9、AP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分,壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期,NPUAP1998壓瘡分期,（分四期）,Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。,Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。,Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨

10、骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）,,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）Ⅰ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期 Unstageable,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝?/p>

11、紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,可疑的深部組織損傷患者照片,,,,階段Ⅰ(Stage Ⅰ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。

12、深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。,Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型,,階段Ⅱ(StageⅡ),真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍

13、無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片,階段Ⅲ(StageⅢ),全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍

14、相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露,Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,,階段Ⅳ(StageⅣ),全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見

15、或觸及骨頭/肌腱,Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,不明確分期(Unstageable),全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,不明確分期的患者照片,

16、根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為,R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口,,壓瘡的預(yù)防,措施,護理目標,評估,1. 易患人群的評估2. 易患部位的評估3. 危險因素的評估量表,患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,,壓瘡--預(yù)防及護理進展篇,易患人群的評估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 .&

17、gt;70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;,壓瘡好發(fā)部位評估,壓瘡發(fā)生危險因素評估表,Norton Scale：諾頓評估

18、表Braden Scale：Braden評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表Anderson Scale：安德森評估表Jackson Scale：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表,Braden Scale評分簡表,分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。,Braden評分量表,,入院病人壓瘡危險因素分析流程,,

19、用BRADEN SCALE 進行評分,,,,是,否,,,新病人入院,,低危15-16分,高危12分,,,中危13-14分,是否壓瘡高危病人,,,填寫壓瘡報表并在護理記錄單上記錄,,,,,,存在的問題,,,,,,,活動方式和活動能力,感覺,潮濕,營養(yǎng),摩擦和剪切力,,,上報科護士長,護理部組織院壓瘡小組會診,,,壓瘡的預(yù)防措施,七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班,更換臥位保護骨隆突處和支持

20、身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過30度,避免局部組織長期受壓,,避免局部刺激,促進局部血液循環(huán),改善機體營養(yǎng)狀況,增加病人的活動,增加病人及其家屬有關(guān)健康知識,減 壓,解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位,,避免局部組織長期受壓－定時翻身,,,,保護骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設(shè)備.,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清

21、潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,促進局部血液循環(huán)－全背按摩嚴禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！,,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,護理重點--更換體位,側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)

22、，平臥，左側(cè)）,1 皮膚面感覺:感覺功能的下降已被認為是壓瘡的高危因素。2 防止干燥：可使用潤滑劑以維護皮膚的生理功能，如潤膚露保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。3 失禁的護理：潮濕特別是失禁是促使壓 瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清 潔。,護理重點--皮膚的護理,護理細節(jié),1、皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當更換體位時，抬高——而不是

23、拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,正確臥位,側(cè)臥:應(yīng)避免直接壓迫股骨粗隆處，當側(cè)臥90度時對大粗隆外踝產(chǎn)生很大壓力，應(yīng)采用30度角臥位，接觸壓力被轉(zhuǎn)移而降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。平臥位:除非治療需要床頭抬高角度應(yīng)可能低因為被抬高50度到60度時會發(fā)剪切力，應(yīng)避

24、免大于30度。,坐臥位,偏癱病人,加強營養(yǎng),1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素。,健康教育,與病人和家屬一起作出共同的評估,制訂壓瘡預(yù)防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。,預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身--減壓,,,900,,300,,,注意,預(yù)防壓

25、力的誤區(qū),對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,,,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（＜30°，＜30′）,蕎麥墊\海綿墊\自制水墊,,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓

26、瘡的處理措施。,,,,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,,,,,避免使用堿性清潔劑,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,,,美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：,1．使用壓瘡

27、危險評估工具（諾頓評分等），確定危險因素，采取充分預(yù)防措施2．有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷1）有壓瘡風(fēng)險病人每天常規(guī)皮膚檢查2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚 自然屏蔽，避免皮膚過于干燥3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪 切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷5）避免拿捏按摩

28、骨隆突部位3．經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4．使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等） 降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷,,有了壓瘡怎辦?,,評估,局部,全身,,,壓瘡—管理篇,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量及顏色6. 感染？7.疼痛？,壓瘡的治療原則,減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄

29、膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料,新型傷口敷料及產(chǎn)品,,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點是看敷料能從傷口中

30、帶走什么。,,壓瘡傷口護理,可疑的深部組織損傷,謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。,1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。,Ⅰ期壓瘡的敷料選用,透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜,1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。,Ⅱ期壓瘡的敷料選用,1.未破的小

31、水皰（直徑小于5mm）應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；2.大水皰（直徑大于5mm）可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍,保護皮膚，避免感染,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,干痂：外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）,水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼),黑色壞

32、死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料 肉芽生長期：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。潰瘍糊＋泡沫敷料 竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊＋泡沫敷料 感染傷口：禁用密閉性濕性愈合敷料傷口銀離子泡沫敷料,不可分期壓瘡的敷料選用,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染

33、。,壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味,傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。,清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng),1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。,何時更換治療方案？,創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)

34、行有困難,更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負壓治療、手術(shù)等。,當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當更換治療方案：,壓瘡傷口護理,,內(nèi)層敷料,清創(chuàng)膠,藻酸鹽、美鹽、濕紗布等,潰瘍糊,潰瘍粉,外層敷料,,銀離子敷料,潰瘍貼、透明貼,泡沫敷料,潰瘍貼、透明貼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,工作人員,病情需要，如絕對臥床醫(yī)囑,對患者皮膚情況關(guān)心不夠,技術(shù)欠缺,缺乏有效地醫(yī)護