外科補(bǔ)液ppt課件

1、外科補(bǔ)液,一 、基本知識(shí) 二、 體液失衡 三、 補(bǔ) 液 四、 補(bǔ)液原則,（一）基本知識(shí),一 、基本知識(shí),體液組成,體 液男性60%女性50%,,,,,細(xì)胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）,細(xì)胞外液（20%）,,,血 漿（5%）,,組織間液（15%）,,功能性細(xì)胞外液,無功能性細(xì)胞外液（第三間隙）（1%-2%）,,,,,如70Kg成年男性 體液總量

2、 40L,,,,細(xì)胞內(nèi)液 25L,,,,,血漿 3L （血液5L）,組織間液 12L,電解質(zhì)細(xì)胞外液 陽離子: Na+ 陰離子：Cl-、HCO-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液 陽離子:K+、 Mg+ 陰離子：HPO2-4、蛋白質(zhì),電解質(zhì)組成,滲透壓 在半透膜兩側(cè)溶液的滲透濃度不相等時(shí)，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動(dòng)，為阻止水的轉(zhuǎn)移并保持

3、平衡，滲透壓高側(cè)便產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力稱為滲透壓。 正常：280-310mOsm/L 血漿滲透壓=2（Na++ K+）+葡萄糖+尿素氮,滲透壓,體液平衡及滲透液的調(diào)節(jié) 1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（調(diào)節(jié)滲透壓） 2.腎素-醛固酮（血容量） 失水→滲透壓↑→下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素→ →滲透壓恢復(fù)正常 血容量↓→血壓↓→腎素↑→醛固酮↑→Na+吸收↑， K+、H+

4、排泄,體液調(diào)節(jié),,口渴飲水,腎臟重吸收↑,,,攝入水 2000-3000 把1500-2000ml定為生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按攝入熱量估算即1ml/Kcal,體液平衡,（一）水的代謝,,,,飲水1000-2000,,食物中含水700,,內(nèi)生水300,,,,糖0.6ml/g,,脂肪1.07ml/g,,蛋白質(zhì)0.4ml/g,水排出2000-3000,體液平衡,（一）水的代謝,,,,腎1000-200

5、0,,胃腸道150,,肺350,,皮膚500,（一）水的代謝,人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增

6、加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約350-400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。,體液平衡,體液平衡,4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100-150mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。,（

7、二）電解質(zhì),1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì) 胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多 排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對(duì)神 經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。 細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出 細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀

8、的 含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排 泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3— 5g，正常需要量也是此數(shù)值。,3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中

9、毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀30—40mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算。,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；

10、體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收； b分泌HN4+以帶出H+； c直接排出H2SO4和HCl等。,(三）酸堿平衡,（一）基本知識(shí),二、體液失衡,與體液丟失量、速度、種類、機(jī)體的代償反應(yīng)有

11、關(guān) 表現(xiàn)為組織血液灌注不足、腎臟、血流動(dòng)力學(xué)代償反應(yīng)表現(xiàn) 組織血流灌注不足：乏力、口渴、頭暈 腎臟：少尿 血流動(dòng)力學(xué)：低血壓性休克 如：70Kg男性，總水量40L 細(xì)胞外液15L 血液5L 設(shè)血細(xì)胞比容為45% 如丟失水1L 血容量下降 1/40 2.5% 丟失等滲溶液1L 血容量下降 1/15 6.6%

12、 （細(xì)胞外液） 出血1L 血容量下降 1/5 20%,臨床表現(xiàn),脫 水,1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%。②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減 退，眼窩凹陷，

13、煩躁，失水占體重的4%—6%。③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。 高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。,2、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為

14、0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L， 重度血鈉小于120mmol/L。 治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。,3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）

15、引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。 臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。 等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽 液為主。,血清鉀低于3.5mmo

16、l/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)： ①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失； ②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱； ③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒 置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服

17、者不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,低血鉀,血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)： ①四肢乏力，重者軟癱； ②皮膚蒼白，感覺異常； ③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島

18、素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。,高血鉀,代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸

19、中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值）×體重（kg） ×0.7，一般先給計(jì)算量的1/2，避免補(bǔ)酸過度。,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯

20、。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)： ①呼吸變慢變淺； ②頭暈，嗜睡； ③心律失常，血壓偏低； ④手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療： ①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因； ②輕度代謝性堿中毒可以通過補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解； ③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，靜脈用精氨酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。,代謝性堿中毒,（一）基本知識(shí),三、補(bǔ) 液,,制定補(bǔ)液計(jì)劃目的：首先補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體

21、內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常補(bǔ)液的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失的量、速度、種類決定。（補(bǔ)液量？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？）,1、補(bǔ)液量 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①已丟失量：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②繼續(xù)丟失量：估計(jì)病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。 高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)。 氣管切開呼氣散失的液體量

22、(200ml左右)。 大汗丟失的液體量。③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。,已丟失量計(jì)算方法有四種 男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，估計(jì)失水多少？1.依據(jù)失水程度 中度脫水，失水相當(dāng)于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依

23、據(jù)血鈉濃度，計(jì)算方法有三，適用與高滲性失水 ①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量 正常體液總量＝原體重×60% 現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉×正常體液總量 丟失量＝60 ×0.6 －142 /152×60 ×0.6 ＝2.4Kg （2400ml） ②丟失量＝（實(shí)測(cè)血清鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.

24、6 ÷正常血清鈉 ＝（152 － 142） ×57.5 ×0.6 ÷142 ＝2.43 Kg （2430ml） ③丟失量＝現(xiàn)體重×K×（實(shí)測(cè)血清鈉－正常血清鈉） K ＝4

25、 ，女K ＝3 ＝57.5 ×4×（152 － 142） ＝2300ml4.按血細(xì)胞比容 適用于低滲性失水 補(bǔ)液量（ml）＝,,,×體重（Kg）×200,正常血細(xì)胞比容：男性：0.48 女性：0.42,2、（補(bǔ)液種類）補(bǔ)什么？ 根據(jù)病人的具體情況選用： ①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等 滲鹽水、平衡鹽溶液等。 ②膠

26、體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。 ③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水。 ④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸 鈉，用以糾正酸中毒。,臨床常用靜脈輸注液體的組成和滲透壓 溶液 滲透液 Na+ Cl- K+ Ga ++ Mg++ 乳酸根 葡萄糖(g/L) mosm/L mmol/L5%葡萄糖

27、 280 — — — — — — 500.9%氯化鈉 310 154 154 — — — — —5%葡萄糖+ 561 154 154 — — — — 500.9%氯化鈉林格液

28、 309 147 154 4 2-2.25 — — — 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 — 28 —3%氯化鈉 1025 513 513 — — — — —,,,,,補(bǔ)液方案1.高滲性失水 以補(bǔ)

29、水為主，補(bǔ)鈉為輔 參考配方： 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化鈉 500 + 5%碳酸氫鈉50 2.等滲性失水 以補(bǔ)等滲溶液為主 參考配方： 0.9%氯化鈉1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氫鈉100 3.低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主 參考配方： 0.9%氯化鈉 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氫鈉100,3、（補(bǔ)液方法）怎么補(bǔ)？ 具體補(bǔ)液方法： ①補(bǔ)液程序：先

30、擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。 ②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。,藥物輸液速度計(jì)算,（1）靜脈輸液速度與時(shí)間參考數(shù)據(jù)  液體量(ml)   滴速(gtt/min)  時(shí)間（h）  

31、  500       30        4    500       40     &

32、#160;   3    500       60         2  （2）靜脈輸液滴數(shù)計(jì)算法 1、已知每分鐘滴數(shù)，計(jì)算每小時(shí)輸入量。 　　每小時(shí)輸入量（ml）=

33、每分鐘滴數(shù)×60（min）／每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)（15滴）。 　　例：每分鐘滴數(shù)為54滴，計(jì)算每小時(shí)輸入量。 　　解：每小時(shí)輸入量（ml）=54×60／15=216（ml） 　　2、已知輸入總量與計(jì)劃使用時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù)。 　每分鐘滴數(shù)=輸液總量×每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)（15滴）／輸液時(shí)間。 　　例：日輸入總量2000ml，需10h輸完，求每分鐘滴數(shù)。 　　解：每分鐘滴數(shù)=2000×15／（10

34、×60）=30000／600=50（滴）,（二）補(bǔ)液原則,四、補(bǔ)液原則,1、補(bǔ)充液體的順序：①先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。②體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。③脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可

35、能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。,2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。,3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估

36、計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。,(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo),安全補(bǔ)液的檢測(cè)指標(biāo),1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cmH2O。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn),中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP　 血壓　　　　臨床意義　

37、　　　　　 處理 低　　 低　 血容量嚴(yán)重不足　　　　充分補(bǔ)液 低　 正?！?血容量不足　　　　　 適當(dāng)補(bǔ)液 高　　 低　 心功能不全或血容量多　 強(qiáng)心、糾酸、舒血管 高　 正常　容量血管收縮過度　　　　舒血管 正?！?低　 心功能不全或血容量不足　 補(bǔ)液試驗(yàn),補(bǔ)液試驗(yàn) 方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml. 觀察：血壓升高，CVP不變， 提示血容