急性心肌梗死的介入治療

1、癥狀識(shí)別,呼叫醫(yī)療機(jī)構(gòu),急診科,心導(dǎo)管手術(shù)室,入院前處理,延遲開展再灌注治療,,,心肌細(xì)胞死亡增多,時(shí)間就是心肌,,,,,,媒體參與對(duì)患者的宣教,節(jié)約再灌注時(shí)間的方法,撥打急救電話后的緊急處理更為重要,MI 治療委托同意書（選擇）再灌注治療方法,,,,,5 分鐘,< 30 分鐘,D-B ≤ 90 分鐘,D-N ≤ 30 分鐘,目標(biāo),,入院前心電圖,,患者,,轉(zhuǎn)運(yùn),,入院,,再灌注,,再灌注,,STEMI病人再灌注治療方式的選擇

2、第一步: 評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn),從開始發(fā)病起計(jì)時(shí),對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)病人至有條件行PCI手術(shù)室的時(shí)間要求,STEMI本身的風(fēng)險(xiǎn),溶栓的風(fēng)險(xiǎn),,介入治療通常作為首選 在有外科支持的有經(jīng)驗(yàn)的PCI中心 門診到球囊擴(kuò)張時(shí)間小于90分鐘 高危病人 心源性休克、Killip分級(jí)≥ 3有溶栓禁忌癥 包括增加出血和顱內(nèi)出血幾率 癥狀持續(xù)并延長 發(fā)病超過3小時(shí)急性ST段抬高性心肌梗死的診斷可疑,STEMI病

3、人再灌注治療方式的選擇第二步: 選擇再灌注治療具體方式,如果起?。?小時(shí)且沒有延誤介入治療，各種再灌注的方式?jīng)]有差別。,,溶栓治療通常作為首選 早期再灌注 (包括起病和介入治療準(zhǔn)備時(shí)間在內(nèi)≤ 3 小時(shí) ) 介入治療不作為首選 ? 心導(dǎo)管手術(shù)室被占用或不可用 ? 血管操作不便 ? 不能送到有經(jīng)驗(yàn)的PCI中心 介入治療有延誤

4、? 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長 ? 門診到球囊擴(kuò)張時(shí)間大于90分鐘。 ?門診到球囊擴(kuò)張時(shí)間減去接診到接受溶栓治療時(shí)間＞1 小時(shí),STEMI病人再灌注治療方式的選擇 第二步: 選擇再灌注治療具體方式.,如果起?。?小時(shí)且沒有延誤介入治療，各種再灌注的方式?jīng)]有差別。,,直接PCI,指在胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)對(duì)罪犯血管實(shí)施介入治療，而先前未接受溶栓治療。23個(gè)隨機(jī)研究，直接PCI降低全因

5、死亡，非致死MI，卒中，通暢率，心功能等指標(biāo)優(yōu)于靜脈溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia）如無PCI條件，且有溶栓禁忌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)院。夾層，腦出血，近期嚴(yán)重創(chuàng)傷，出血性疾病，一月內(nèi)消化道出血。 （Ic）〈 3小時(shí)患者，二者在減少梗死面積，降低死亡率方面效果相似。但傾向PCI，因可降低卒中。3~12小時(shí)患者， PCI可挽救更多心肌，還可減少卒中。（Ic）支架優(yōu)于單純球囊擴(kuò)

6、張。,易化PCI,指在胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)計(jì)劃實(shí)施介入治療，而在接診到實(shí)施PCI的這段時(shí)間內(nèi)行溶栓治療或GPIIb/IIIa受體抑制劑治療。,補(bǔ)救性（挽救性）PCI,補(bǔ)救PCI：指溶栓失敗后進(jìn)行的PCI治療。溶栓45~60分鐘后持續(xù)性胸痛不能緩解以及抬高的ST段未能回落應(yīng)考慮溶栓失敗。并可有隨后的造影證實(shí)（明顯的冠脈病變伴〈TIMI3級(jí)血流）。主要終點(diǎn)，再次血管重建，無事件存活等優(yōu)于反復(fù)溶栓和保守治療。支架優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張

7、。,心源性休克PCI,12小時(shí)內(nèi)的時(shí)間窗變寬。多支血管病變應(yīng)積極考慮。在特定多支罪犯血管并存時(shí)，應(yīng)多支血管病變PCI。IABP,溶栓后PCI,12--24小時(shí)行冠造加PCI出院前癥狀驅(qū)使的PCI,STEMI 接受直接PCI治療:一般觀點(diǎn),伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。能在起病12小時(shí)內(nèi)施行PCI。 能在起病90分鐘內(nèi)行球囊擴(kuò)張術(shù)。 經(jīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作(獨(dú)立

8、操作> 75次/年) 具備一定條件的導(dǎo)管室（為STEMI患者行PCI術(shù)超過200 次/年，并至少有36次為直接PCI術(shù)） 有心臟外科技術(shù)支持,,,STEMI 接受直接PCI治療:特殊觀點(diǎn),從就診到球囊擴(kuò)張術(shù)或從門診到球囊擴(kuò)張術(shù)的時(shí)間應(yīng)在90分鐘內(nèi)。,若發(fā)病超過3小時(shí)，首選PCI術(shù)。,發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)并且伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級(jí) 3級(jí)）的患者應(yīng)行直接PCI術(shù)。,,若起病12至24小時(shí)內(nèi)

9、存在以下1條或1條以上情形時(shí)，可考慮行直接PCI術(shù)：a. 嚴(yán)重的充血性心力衰竭b. 血液動(dòng)力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定c. 持續(xù)的（心?。┤毖Y狀,STEMI 接受直接PCI治療:特殊觀點(diǎn),,,,,,挽救性 PCI治療,年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，應(yīng)于心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)行挽救性PCI術(shù)。對(duì)于起病在12小時(shí)內(nèi)并伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級(jí)

10、 3級(jí)）的患者，也應(yīng)施行挽救性PCI術(shù)。,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,I

11、Ia,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,挽救性 PCI治療,年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)可考慮行挽救性PCI術(shù)。 若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮行挽救性PCI術(shù)：a.血液動(dòng)力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心?。┤毖Y狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PCI 在心源性休克時(shí)的處理,對(duì)于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，推薦在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)行直接PCI術(shù)。,,對(duì)于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)也可考慮行直接PCI術(shù)。,心源性休克,休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷,如果以下3條全部具備，可考慮開

13、始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時(shí)3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),PCI 在心源性休克時(shí)的處理,,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),心源性休克,休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷,休克晚期，根據(jù)心動(dòng)超聲排除機(jī)械性功能障礙,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過

14、3小時(shí)3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),PCI 在心源性休克時(shí)的處理,,心源性休克,冠狀動(dòng)脈1-2 只血管病變,冠狀動(dòng)脈中度 3 只血管病變,冠狀動(dòng)脈重度 3 只血管病變,冠狀動(dòng)脈左主干病變,PCI 梗死相關(guān)動(dòng)脈,PCI 梗死相關(guān)動(dòng)脈,緊急CABG術(shù),擇期多血管PCI術(shù),擇期 CABG術(shù),不能實(shí)施手術(shù),休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷,休克晚期，根據(jù)心動(dòng)超聲排除

15、機(jī)械性功能障礙,心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時(shí)3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),PCI 在心源性休克時(shí)的處理,,,,,溶栓后PCI治療,若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下情況時(shí)也應(yīng)考慮行PCI術(shù): 有反復(fù)發(fā)生心肌梗

16、死的客觀證據(jù)ST段抬高性心肌梗死恢復(fù)期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀心源性休克或心電活動(dòng)不穩(wěn)定,,,,,溶栓后PCI治療,在左心室射血分?jǐn)?shù)≤ 0.40，充血性心力衰竭或有嚴(yán)重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。,,傳統(tǒng)PCI可以被認(rèn)為是溶栓后介入治療的組成部分。,即使隨后的評(píng)估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分?jǐn)?shù)＞0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍可以考慮實(shí)施PCI術(shù)。,S

17、TEMI患者是否適用藥物洗脫支架？,DES研究的薈萃分析： DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BMS,p=0.03,死亡與心肌梗死的發(fā)生率 (%),? + 2.4%,Camenzind E, ESC 2006,n=870,n=878,GRACE研究：DES會(huì)增加STEMI患者支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn),GRACE研究為ACS注冊(cè)研究，收集了6600例患者的資料，觀察DES與金屬裸支架（BMS）在生存率方面的差異。在STEMI亞組中，569

18、例接受DES，1729例接受BMS，在６個(gè)月至２年期間的死亡率方面存在著顯著性差異：DES組8.6％，顯著高于BMS組的1.6％（P＜0.001），多元回歸分析后，生存率的差異仍然存在。研究者認(rèn)為STEMI患者冠脈易痙攣且血栓負(fù)荷重，選擇的支架偏小會(huì)使支架貼壁不良，而DES較BMS內(nèi)皮化明顯延遲，增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。,ESC 2007,GARCE研究的局限,注冊(cè)研究而不是隨機(jī)對(duì)照研究，存在分組偏差沒有提供DES和BMS的種類沒

19、有提供諸如病變長度、血管大小、分叉病變和鈣化程度等基線造影特征資料參與醫(yī)院過多、無法保證操作技術(shù)的一致性,TYPHOON研究：研究設(shè)計(jì),Presented at ACC 2006,主要研究終點(diǎn): Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.次要研究終點(diǎn): In-

20、 hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac event,Cypher 雷帕霉素藥物洗脫支架n=355,裸金屬支架n=357,入選712例急性心肌梗死患者 (持續(xù)性胸痛合并ST段上抬) 發(fā)作時(shí)間< 12h, 罪犯病變適合支架 隨機(jī)研究, 22%女性, 平均年齡59歲, 平均隨訪時(shí)間1年71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibi

21、tors, Door to balloon 時(shí)間=60分鐘,,,藥物治療:阿司匹林 (≥100mg)氯吡格雷 (300mg負(fù)荷量，75 mg/天服用六個(gè)月),,心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療,TYPHOON研究結(jié)果： DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率,Spaulding C, et al. ACC 2006, Oral Presentation,*主要終點(diǎn)定義為：靶血管血運(yùn)重建、 再發(fā)心?；虬醒芟嚓P(guān)心源性死亡,死亡、再發(fā)心?；騎LR,主

22、要終點(diǎn)*,P=0.004,P<0.001,P<0.001,P<0.0001,Massachusetts注冊(cè)研究：研究設(shè)計(jì),L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.,Massachusetts注冊(cè)研究：2年隨訪結(jié)果 DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i,,Massachusetts注冊(cè)研究：結(jié)論,7216名僅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的隨訪 5258心?；颊叩膬A向分析證實(shí)：無論是STEMI或NSTEMI亞組還是全體患者，在2年的隨訪中，與使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或與DES相關(guān)心梗發(fā)生率并沒有增加 使用DES的STEMI患者2年死亡率較低亞組及總體分析顯示，DES

24、組患者再次血管形成術(shù)的比例低于BMS組患者,L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.,總 結(jié),DES在急性心肌梗死患者中的地位還在不斷變化目前研究顯示在急性心肌梗死患者中應(yīng)用DES是安全的，其有效性至少與BMS等同；DES的晚期血栓形成沒有導(dǎo)致預(yù)后指標(biāo)惡化，主要是因?yàn)橥ㄟ^再狹窄率的降低抵消晚期血栓形成的壞處；仍需要大規(guī)模的臨床研究，來闡明目前有爭議的問題及長期治療效果現(xiàn)階段應(yīng)嚴(yán)格掌握DES應(yīng)用