急性心力衰竭研究生

1、急性心力衰竭,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科急救醫(yī)學(xué)教研室主講：趙忠?guī)r,,,急性心力衰竭是指由于某些突發(fā)性 因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥。 根據(jù)受累心臟部位不同，可分為急 性左心衰竭和急性右心衰竭，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)。急性心衰由于其發(fā)病急，進(jìn)展快，易發(fā)生暈厥、心源性休克，嚴(yán)重者發(fā)生心臟驟停。,病因與誘因,一、病因與病

2、機(jī)　　　急性心衰的發(fā)生與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，任何引起心肌損害、解剖異?；驒C(jī)械阻塞的原發(fā)病變都可造成心臟本身發(fā)生器質(zhì)性損害。,（一）、彌漫性心肌損害及心肌間質(zhì) 異?！　?是引起急性心衰的最常見(jiàn)原因，臨床上以冠心病、急性心肌梗死、心肌炎（尤其為急性型）心肌病為主要原發(fā)病。,（二）、心臟負(fù)荷突發(fā)性過(guò)重　　　1、心臟阻力負(fù)荷過(guò)度：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓，特別是急性心臟阻力負(fù)荷過(guò)度對(duì)心功能

3、影響更顯著?！?、心臟容量負(fù)荷過(guò)度：心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病室間隔缺損或動(dòng)－靜脈瘺、甲亢、慢性重癥貧血，心臟乳頭肌急性功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔或室間隔穿孔、主動(dòng)脈竇瘤破裂等。,（三）、機(jī)械性異?！　?1、心臟瓣膜病變：二尖瓣或三尖瓣狹窄 2、心包膜病變：縮窄性心包炎、心包填塞 3、心室壁病變：室壁瘤 4、心臟腫瘤：心房粘液瘤,二、誘發(fā)因素,原有器質(zhì)性心臟病變者可由于心臟強(qiáng)大的代償能力使

4、其功能處于長(zhǎng)期的代償狀態(tài)，在某些誘發(fā)因素的影響下，這些器質(zhì)性心臟病者可發(fā)生急性代償不足甚至可以成為無(wú)心臟病變者發(fā)生急性心衰的直接原因。常見(jiàn)的誘因有：,1、各種原因所致的感染2、激烈的體力活動(dòng)或勞動(dòng)3、過(guò)度的情緒激動(dòng)或緊張4、輸血、輸液速度過(guò)快或過(guò)量5、急性大失血或嚴(yán)重貧血6、妊娠或分娩7、急性冠血管供血不足8、嚴(yán)重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者9、某些藥物使用不當(dāng)，特別是洋地黃類(lèi)及抑制心 肌收縮力的藥物10

5、、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào),臨床表現(xiàn),一、急性左心衰竭　 主要特征表現(xiàn)為急性肺循環(huán)淤血或在慢性肺淤血的前提下急劇加重，同時(shí)伴有周?chē)h(huán)或重要器官供血不足的表現(xiàn)。,（一）、癥狀　?。?、呼吸困難：是急性左心衰的最主要、最典型的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸。 ２、咳嗽與咯血：突然出現(xiàn)的無(wú)其他原因可解釋的頻繁咳嗽、尤其以活動(dòng)或平臥時(shí)為明顯，經(jīng)休息或坐起后可好轉(zhuǎn)或緩解。早期為干咳伴喘息，隨

6、之可咳白色泡沫樣痰，發(fā)生肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者或繼發(fā)于二尖瓣狹窄時(shí)可咯血。,３、急性肺水腫：突發(fā)性端坐呼吸，嚴(yán)重氣急、極度的煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、頻繁的陣咳、常?？瘸龌蜃员乔患翱谇挥砍龃罅堪咨蚍奂t色泡沫樣痰，甚至發(fā)生咯血，多伴有極度恐懼感或?yàn)l死感。 ４、心源性暈厥：又稱為阿－斯綜合征，主要由心排血量的急劇減少，使腦部供血不足而發(fā)生的短暫性意識(shí)障礙。發(fā)作時(shí)可有四肢類(lèi)似癲癇大發(fā)作樣抽搐，呼吸暫停，顏面

7、、口唇甚至四肢末端明顯紫紺。,５、心源性休克：是由于心排血量急劇下降 引起的重要組織器官供血不足而導(dǎo)致的微循環(huán)障礙?！　。?、心臟驟停：是急性心衰的最嚴(yán)重的表現(xiàn)。,（二）、常見(jiàn)體征,１、心律增快：心律大多在100次／分以上　　 ２、節(jié)律不規(guī)整：可表現(xiàn)出各種心律失常，以快速型心律失常最多見(jiàn)，尤其以多發(fā)房早或伴差傳、快速房顫、室上速等常見(jiàn)?！　?３、舒張期奔馬律：是診斷左心衰竭的重要體征之一。,４、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)：

8、是由于肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果。部分病人可同時(shí)伴有心音分裂。　　?。怠⒔惶婷}：是左心衰竭的重要體征之一，特征表現(xiàn)為脈搏節(jié)律規(guī)整，搏動(dòng)強(qiáng)度出現(xiàn)強(qiáng)弱交替性變化。,６、肺部啰音：是常見(jiàn)的重要肺部體征。早期以哮鳴音為主，肺底可出現(xiàn)細(xì)小水泡音，尤以右側(cè)為多見(jiàn)。急性肺水腫時(shí)，雙肺可滿布濕啰音及哮鳴音，常常掩蓋心音。,二、急性右心衰竭　　　臨床上極少見(jiàn)，單純性急性右心衰竭多由急性肺動(dòng)脈栓塞、急性肺心病、急性右室心肌梗死等原因引起，臨床上

9、主要體征為體循環(huán)淤血的征象。,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,一、X線檢查：X線檢查對(duì)急性心力衰竭的診斷可提供一定的依據(jù)和幫助，其典型改變主要表現(xiàn)為：　　?。?、心臟及大血管影像變化：對(duì)急性心衰本身的診斷判定意義不大，但對(duì)造成急性心衰的原發(fā)性心血管病有輔助診斷價(jià)值。,２、肺野的影像學(xué)變化　　?。ǎ保?、急性肺淤血的改變：表現(xiàn)為肺門(mén)影增大，肺野模糊，紋理增粗，直立正位片上可見(jiàn)到肺上葉靜脈擴(kuò)張，下葉變細(xì)，與正常人肺靜脈上細(xì)下粗的情況相反。,（２）、間質(zhì)性

10、肺水腫：表現(xiàn)為①肺野透明度減低，肺紋理模糊，呈現(xiàn)為云霧狀陰影；②肺門(mén)模糊增大；③肋膈角區(qū)常見(jiàn)Kerley線；④上肺野或肺野中央?yún)^(qū)可出現(xiàn)直而無(wú)分支的斜向肺門(mén)的細(xì)線，即Kerley A線，但較為少見(jiàn)。,（３）、肺泡性肺水腫：可見(jiàn)自肺門(mén)向肺野呈放射狀分布的大片蝶翼形云霧樣陰影，或?yàn)樾∑瑺詈停ɑ颍┐笮〔灰唤Y(jié)節(jié)狀的邊緣模糊陰影，可廣泛分布于兩肺，尤以內(nèi)、中帶為多見(jiàn)，亦可表現(xiàn)為全肺野呈均勻模糊影。,二、心電圖檢查：無(wú)診斷價(jià)值，但對(duì)分辨各種心律失?；?/p>

11、提示心肌缺血有重要作用。　　三、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)早期急性左心衰的診斷意義不大，對(duì)觀察治療效果，判斷病情的鑒別診斷有一定意義。,四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PCWP是間接反映左心功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其正常值為6～12mmHg，當(dāng)其高于18mmHg時(shí)，提示有肺充血；當(dāng)高于30mmHg時(shí)，則提示有肺水腫?！　　∥?、左心室功能檢查：包括有創(chuàng)性檢查，如左心導(dǎo)管、漂浮心導(dǎo)管等；無(wú)創(chuàng)性檢查，如放射性核素掃描、超聲心動(dòng)圖和收縮時(shí)間間期測(cè)定等。,診斷與鑒別診

12、斷,一、診斷：依據(jù)典型臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）對(duì)急性心力衰竭進(jìn)行診斷多不困難，臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)詳細(xì)調(diào)查病史，必要時(shí)可配合實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查?！　《?、肺水腫的分期　?。?、發(fā)病期：癥狀不典型，無(wú)明顯呼吸困難表現(xiàn)，有時(shí)可出現(xiàn)焦慮不安、查體有心率增快，X線檢查肺門(mén)有蝶狀陰影，易發(fā)生漏診和誤診?！　。?、間質(zhì)性肺水腫期：表現(xiàn)為端坐呼吸，但無(wú)泡沫痰，常有口唇紫紺、心率增快、兩肺可聞及哮鳴音。易于支氣管哮喘或喘息性支氣管炎急性發(fā)作混淆。,３、肺泡

13、內(nèi)水腫期：極度呼吸困難伴明顯紫紺，激烈陣咳，咳出或自口、鼻腔涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰為特征性表現(xiàn)。查體兩肺滿布哮鳴音及大中水泡音，心音常被掩蓋?！　　。?、休克期：如搶救不及時(shí)，嚴(yán)重患者出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)，雖然肺部干啰音可有減少，但預(yù)后更為兇險(xiǎn)?！　　。?、臨終期：出現(xiàn)明顯呼吸頻率及節(jié)律異常，以及發(fā)生嚴(yán)重的心律紊亂，患者處于瀕臨死亡狀態(tài)。,急性左心衰與ARDS的鑒別　　　　　急性左心衰　　　　　 ARDS原發(fā)病　　　

14、心血管疾病　　　　　　　　無(wú)誘因　　　　感染、過(guò)勞、快速輸液等　　外傷、手術(shù)、大量輸血呼吸困難　　突發(fā)性　　　　　　　　　　逐漸加重氧療　　　　酒精濾過(guò)吸氧　　　　　　　高流量吸氧　　　　　　癥狀可有緩解　　　　　　　癥狀亦不緩解血氧分析　　早期變化不大　　　　　　　明顯低氧血癥肺水腫　　　水腫液蛋白　　　　　　　　水腫液蛋白液測(cè)定　　　血漿蛋白　　　　　　　　　血漿蛋白　放射線特征　兩肺內(nèi)陰影廣泛分布　　　　兩肺內(nèi)陰影

15、呈區(qū)域性、　　　　　　以內(nèi)帶多見(jiàn)，　　　　　　　重力性分布，以中下　　　　　　 可見(jiàn)Kerley線　　　　　　　 肺野、肺外帶居多治療方式　　強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管　　　　大量糖皮質(zhì)激素或　　　　　　治療有效　　　　　　　　　人工呼吸機(jī)正壓通氣,,,<0.5,>0.7,搶救與治療措施,急性心力衰竭是急診急救較常見(jiàn)的危急重癥?；颊咂鸩〖?、進(jìn)展快、對(duì)生命威脅嚴(yán)重。因此，在搶救治療上必須

16、做到及時(shí)、迅速、有效。急性心衰由于引發(fā)的原發(fā)病及誘因不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同，可從突發(fā)性呼吸困難到臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的心源性休克，因此，搶救治療方法也有一定的差異。　　　可選擇性采用下列方法或措施。,（一）、一般性緊急處理　?。?、體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕肺淤血。　　 ２、吸氧：糾正低氧血癥，改善呼吸困難狀態(tài)是治療的首要環(huán)節(jié)，可采用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、加壓給氧，必要時(shí)應(yīng)用消泡劑，如50%酒精濕化吸入，或使用

17、三甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，也可用1%硅酮溶液。,（二）、鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜是急性左心衰尤其是急性肺水腫處理中的一項(xiàng)重要措施，由于嚴(yán)重的呼吸困難及瀕死感，使病人交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺大量釋放，對(duì)搶救治療的效果產(chǎn)生一定的負(fù)效應(yīng)，因此，在對(duì)病人進(jìn)行精神安慰的同時(shí)，可適當(dāng)使用藥物治療。　　?。薄捕ǎ哼m用于臨床癥狀不嚴(yán)重、有明顯煩躁不安且沒(méi)有用藥禁忌的患者。,２、嗎啡：特別適用于急性肺水腫的救治，用藥后能迅速減輕病人的煩躁不安和呼吸困難，還

18、可以擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)、靜脈，從而降低心臟前后負(fù)荷，減輕肺水中，增加心排量。但對(duì)伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾病和老齡患者應(yīng)慎用或禁用?！　　。?、哌替啶（杜冷丁）：適用于嗎啡有禁忌或不能耐受者，藥效與嗎啡相似，并有輕度阿托品樣作用。,（三）、快速利尿劑：臨床上以速尿最為常用，能快速產(chǎn)生利尿作用，減少血容量，在產(chǎn)生利尿作用之前還可產(chǎn)生容量血管擴(kuò)張作用，從而迅速減輕心臟前負(fù)荷，能較快緩解病人呼吸困難等癥狀?！　　?yīng)用時(shí)需注意：①注意監(jiān)測(cè)電

19、解質(zhì)；②低血壓或伴休克者禁用；③糖尿病、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥者不宜或慎用；④急性心肌梗死或主動(dòng)脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用。,（四）、血管擴(kuò)張劑：通過(guò)引起動(dòng)脈和（或）靜脈擴(kuò)張，降低體、肺循環(huán)血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，減輕肺淤血，改善心臟功能，提高患者存活率。對(duì)急性肺水腫的治療多采用靜脈給藥方式，常用制劑有：　　　１、硝酸甘油：有明顯的靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張作用，通過(guò)減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，特別適用于冠心病所致急性心衰。,２、硝

20、酸異山梨醇酯：作用與硝酸甘油相似?！　　。场⑾跗这c：多用于嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的急性肺水腫，以及經(jīng)硝酸鹽類(lèi)藥物治療效果不佳者。　　?。?、酚妥拉明：可改善心功能，主要不良反應(yīng)是引起心率增快和低血壓。,（五）、正性肌力藥物：加強(qiáng)衰弱心肌的收縮力，增加心排血量，降低左心室容量負(fù)荷，減輕室壁張力，從而改善心功能狀態(tài)。,１、強(qiáng)心甙類(lèi)：洋地黃類(lèi)制劑加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，特別適用于伴有快速型心律失常的急性左心衰，在臨

21、床治療中多選用速效制劑。　臨床用藥時(shí)應(yīng)注意：①用藥前應(yīng)注意詢問(wèn)洋地黃類(lèi)藥史；②急性心肌梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)禁用；③老年人伴有嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克時(shí)慎用；④高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者亦應(yīng)慎用或禁用；⑤急性心包填塞者不宜應(yīng)用。,２、磷酸二酯酶抑制劑：此類(lèi)藥物主要是選擇性抑制降解cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，促使Ca2+從肌漿網(wǎng)及鈣池中動(dòng)員出來(lái)，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增加心肌收

22、縮力，尤適用于洋地黃使用受限的心衰治療。,３、β－腎上腺素能受體興奮劑：常用多巴酚丁胺，對(duì)急性心肌梗死所致的泵衰竭可同時(shí)合用多巴胺，這不僅能增加心排血量，提高動(dòng)脈壓，而且還可以降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓，增加腎血流量，同時(shí)對(duì)心率、節(jié)律無(wú)明顯影響。　臨床用藥注意：①依病情采用間斷、短程、小劑量的原則；②可與血管擴(kuò)張劑合用；③加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意心律失常。,（六）、氨茶堿：具有強(qiáng)心、利尿、平喘、擴(kuò)冠等作用，是急性肺水腫治療的有效輔助藥物。尤其在心源性

23、哮喘與支氣管哮喘不易鑒別，而病人喘息較重時(shí)可作為治療的首選。　　臨床用藥時(shí)應(yīng)注意：①靜注過(guò)快或濃度過(guò)高可引起心律失常，血壓劇降，嚴(yán)重者可致驚厥；②急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。,（七）、腎上腺皮質(zhì)激素　　　可降低肺毛細(xì)血管通透性，減少滲出，改善急性肺水腫的狀態(tài)，常用地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍。（八）、其他治療方法　　　１、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)　　主要用于藥物治療難以奏效的急性泵功能衰竭，尤其以急性心肌梗死所致者更為適宜。,２、放血療法：