急性心力衰竭-醫(yī)學(xué)課件

1、急性心力衰竭,(AHF:acute heart failure),心衰會(huì)有什么感覺(jué)?,限制患者日常生活能力…,急性心衰的流行病學(xué),大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個(gè)月再住院率約50%,急性心力衰竭的概述,定義： 急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見(jiàn)

2、，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acute pulmonary edema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenic shock）或心原性暈厥。而急性右心衰竭較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。,急性心力衰竭（ACF）,病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,病 因,1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等 3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和

3、(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭,8,,心律失常,,ACS,,肺栓塞,,心包填塞,,高血壓危象,,感 染,,主動(dòng)脈夾層,,圍生期心肌病,急性心力衰竭,,,,,,,,,誘因,9,急性左心衰竭,呼吸困難----肺淤血的主要表現(xiàn)急性肺水腫—左心衰竭的最嚴(yán)重表現(xiàn) 1．毛細(xì)血管壓↑ 2．毛細(xì)血管通透性↑,表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、大汗淋漓、瀕死感、咳粉紅色泡沫

4、痰等,發(fā) 病 機(jī) 制,,急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負(fù)荷過(guò)重 急性左心室后負(fù)荷過(guò)重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高 左房壓力升高 (后續(xù)),,,,,發(fā) 病 機(jī) 制,,左房壓力升高肺靜脈壓力升高 肺毛細(xì)血管壓力升高（>30mmHg） ?急性肺水腫 呼吸困難 泡沫痰 咳嗽,,,,,急性左心

5、衰臨床表現(xiàn)---急性肺水腫,典型癥狀： 突發(fā)極度呼吸困難，常被迫端坐位頻繁咳嗽大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等,,急性左心衰臨 床 表 現(xiàn),體征：兩肺滿(mǎn)布濕羅音或哮鳴音，心律增快，可聞及舒張期奔馬律。 皮膚濕冷血壓早期增高，病情如不緩解可持續(xù)下降，甚至休克。,,14,急性右心衰竭,體循環(huán)淤血,急性右心衰臨床表現(xiàn)---體循環(huán)淤血,典型癥狀： 1.消化道癥狀：肝臟及消化道淤血

6、 腹脹，食欲不振，惡心嘔吐2.勞力性呼吸困難：,急性右心衰臨床表現(xiàn),體征： 1.水腫（體靜壓增高）身體低垂部位，對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫；胸腔積液（雙側(cè)多見(jiàn)，如單側(cè)右側(cè)多見(jiàn)） 2.肝臟腫大肝淤血牽張包膜故伴壓痛---心源性肝硬化---大量腹水 3.頸靜脈征：頸靜脈波動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈返流（+）4.心臟體征：右心室擴(kuò)大出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全--- 三尖瓣區(qū)收縮期雜音,心源性休克,

7、心源性休克的定義是：盡管充盈狀態(tài)足夠仍有低血壓（SBP<90 mmHg），伴有低灌注的征象。 SBp<90mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色蒼白，脈搏細(xì)速，尿量減少<30ml/min。,急性心衰診 斷,根據(jù)典型癥狀體 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克,,診 斷（2016ESC急性心衰指南）,,心衰診斷更新,,2012ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)按照心衰標(biāo)志物

8、超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷,2016ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)臨床癥狀和體征,心電圖,BNP/NT-proBNP超聲心動(dòng)圖在心衰中的診斷作用,,入往病房、ICU/CCU的標(biāo)準(zhǔn),有持續(xù)、嚴(yán)重呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。對(duì)高危患者（即有持續(xù)、嚴(yán)重呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)心律失常、合并ACS的AHF），應(yīng)在高度獨(dú)立的環(huán)境（ICU/CCU）中提供診療。 入住ICU/CCU的標(biāo)準(zhǔn)包括如下任意一項(xiàng)：－需要插管（或已經(jīng)插管）－低灌注的體

9、征/癥狀―氧飽和度（SpO2）25/min－心率130次每分，SBP<90 mmHg。,,急性心衰治療,急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭(zhēng)奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時(shí)可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對(duì)策包括三個(gè)方面：,,治 療,搶救措施：急性肺水腫的搶救、改善血流動(dòng)力學(xué)、氧和、器官灌注，緩解癥狀，預(yù)防栓塞，減少心腎損傷去除誘因基本病因的治療,急性左心衰

10、治療原則：,急性左心衰用藥原則：,急性心衰一線(xiàn)用藥—利尿劑,早期 靜脈 以尿量指導(dǎo)劑量 呋塞米、托拉塞米、布美他尼,急性心衰一線(xiàn)用藥—擴(kuò)血管藥物,常用藥物：硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。可以考慮舌下含服硝酸甘油硝普鈉（Ⅱb/B級(jí)）：嚴(yán)重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用,好比減輕貨車(chē)上的貨物,正性肌力藥物,多巴胺

11、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦：鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的Tnc促進(jìn)心肌收縮,就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑,非藥物治療,１.機(jī)械通氣１）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣２）氣管插管和人工機(jī)械通氣２.主動(dòng)脈球囊反搏（IABP） 3 .心室輔助裝置 4 .血液凈化,去 除 誘 因,有感染者---強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正 ，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補(bǔ)