急性心力衰竭ppt課件

1、急性心力衰竭診斷和治療,*****醫(yī)院心內(nèi)科*****,急性心力衰竭的定義急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。,急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎和嚴(yán)重心律失常所致。2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面積肺栓塞、右心室瓣膜病所致。3.非心源性急性心衰 ：常由

2、嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）、嚴(yán)重肺動脈高壓所致。,急性心衰竭嚴(yán)重程度分級 主要有Killip 法、Forrester 法、臨床程度分級。 Killip 法 主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分級。,表1    急性心肌梗死的Killip 法分級,,分級         &#

3、160; 癥狀與體征,,I 級           無心衰 II 級         有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞 及奔馬律， 胸片有肺淤血 III 級    

4、;    嚴(yán)重心衰，有肺水腫，濕羅音遍布兩肺（超過 肺野下1/2） IV 級        心源性休克、低血壓（收縮壓< 90mmHg），紫紺、出汗、少尿,,急性左心衰的臨床表現(xiàn) 1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因 老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血?/p>

5、和老年性退行性心瓣膜病 年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,2．誘發(fā)因素 各種誘發(fā)因素如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn) 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增加15～20 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→ 夜間陣發(fā)性呼吸困難。 左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和

6、哮鳴音，提示有左心功能障礙。  4．急性肺水腫  5．心源性休克,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.心電圖  2.胸部X 線檢查 3.超聲心動圖4.動脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)，hs-CRP和血生化檢查。6.心肌壞死標(biāo)志物： 旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度,7. BNP及NT-proBNP 心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診

7、斷心衰的客觀指標(biāo)。（1）心衰的診斷和鑒別診斷 如BNP400ng/L 或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）評估心衰的預(yù)后： 臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良,急性左心衰竭的鑒別診斷,急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)

8、狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。,急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷,1.右心室梗死伴急性右心衰竭 典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭,急性心力衰竭的治療,基本處理1.體位:半臥位或端坐位，雙腿下垂

9、以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:高流量鼻導(dǎo)管吸氧。嚴(yán)重者可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。,急性心力衰竭的治療,3.鎮(zhèn)靜 嗎啡3-5mg 靜脈注射，不僅可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動帶來額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有舒張小血管的功能面減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)1次。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙,COPD等患者禁忌使用。,急性心力衰竭的治療,4.利尿劑 常用呋塞米，靜脈注射20-40 mg，2-4小時(shí)后可重復(fù)

10、，24 h不超過160 mg。5.洋地黃類藥物 伴快速心室率的房顫患者可應(yīng)用毛花甙C 0.4-0.6mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg。6.氨茶堿 不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。,急性心力衰竭的治療,血管擴(kuò)張藥物  應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110

11、 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90 mmHg，禁忌使用。1）硝酸酯類藥物:擴(kuò)張小靜脈。特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min;或舌下含服0. 3-0. 6 mg/次。單硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量2-4 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。,急性心力衰竭的治療,血管擴(kuò)張藥物 

12、2）硝普鈉:為動靜脈血管擴(kuò)張劑。臨床應(yīng)用宜從小劑量0. 3μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)血壓逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過24 h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，停藥應(yīng)逐漸減量。,急性心力衰竭的治療,血管擴(kuò)張藥物 3）烏拉地爾：擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈。,急性心力衰竭的治療,正性肌力藥物：β受體興奮劑（1）應(yīng)用指征和作

13、用機(jī)制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85 mmHg)，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺2-5μg·kg-1·min-1靜脈推注。多巴酚丁胺劑量相同。該類個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。,急性心力衰竭的治療,正性肌力藥物：磷酸二醋酶抑制劑 主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75μg/kg靜脈注射(> 10 min)，繼以0. 3

14、75-0. 750μg ·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。,急性心力衰竭的治療,左西孟旦 鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug / kg. min

15、 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg 的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。,急性右心衰竭的治療,（一）右心室梗死伴急性右心衰 1.擴(kuò)容治療 如存在心源性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706 代血漿或生理鹽水 靜脈滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。 24h 的輸液量大約在3500-5000ml。

16、對于充分?jǐn)U容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。若血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。,（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎

17、啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。 3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，使之延長至正常對照的1.5-2.0 倍。之后繼續(xù)華法林口服數(shù)月。4.介入治療: 經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實(shí)為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。,非 藥 物 治 療,（

18、一）IABP 是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO 的治療手段。 1.IABP 的適應(yīng)證（Ⅰ類、B 級） （1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正 （2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥） （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP 的禁忌證 （1）存在嚴(yán)重的外周血管疾?。?（2）主動脈瘤； （3）主動脈瓣關(guān)閉

19、不全； （4）活動性出血或其他抗凝禁忌證； （5）嚴(yán)重血小板缺乏。,（二）機(jī)械通氣 急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。（三）血液凈化治療 適應(yīng)證：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血500umol/L 或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況。 （四）心室機(jī)械輔助裝置 （五）