氣管切開(kāi)患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房

1、氣管切開(kāi)患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房 老年病三科,護(hù)理查房,內(nèi)容概要,病史匯報(bào),實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,治療要點(diǎn),護(hù)理診斷及措施,氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣的護(hù)理,健康指導(dǎo),基本資料姓名：張素華 床號(hào)：1008-15性別：女 年齡：76歲 職業(yè)：退休

2、 主訴：氣管切開(kāi)術(shù)后3月，痰多，發(fā)熱，呼吸困難6小時(shí)于2016-08-12-9:54入院現(xiàn)病史：2016-5月因大量腦出血在省人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)治療后繼發(fā)肺部感染，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)， 給予氣管切開(kāi)，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)合病史。否認(rèn)高血壓，糖尿病史。1995年曾行食管癌手術(shù)，輸血史不詳。在省人民 醫(yī)院住

3、院期間發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺。對(duì)磺胺類抗生素過(guò)敏。,入院體查： 體溫38℃，脈搏88次/分，呼吸30次/分，血壓120/60mmhg,血氧飽和度80%。神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，口唇紫紺，雙肺可聞及大量痰鳴音，心電監(jiān)測(cè)，示律不齊，可見(jiàn)室性早搏，未聞及心包摩擦音，服軟，肝，脾肋下未觸及包塊，軀體低垂部位浮腫,實(shí)驗(yàn)室檢查：

4、 血常規(guī)提示W(wǎng)BC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76

5、.2g/L。血?dú)夥治鍪緋h7.48,PCO2 38.6mmhg,PO2 89mmhg(有創(chuàng)呼吸機(jī)下）。尿素氮4.73mmol/L,血肌酐25.36umol/L,鉀4.0mmol/L,鈉130.8mmol/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞3+ 500cells/ul.痰涂片示真菌孢子陽(yáng)性（+），真菌菌絲陽(yáng)性（+），革蘭氏陰性桿菌可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)吞噬，革蘭氏陽(yáng)性球菌成堆。痰培養(yǎng)回報(bào)為銅綠假單胞菌+++，只對(duì)多粘菌素B和阿米卡星敏感。,入院診斷,雙肺肺

6、炎一型呼吸衰竭氣管切開(kāi)術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良血癥腦出血后遺癥氣管-食管瘺慢性尿路感染,治療要點(diǎn),靜脈給藥：哌拉西林他唑巴坦抗感染，靜脈注射氨溴索稀釋痰液，10%葡萄糖 營(yíng)養(yǎng)支持治療，胸腺五肽提高免疫力治療,其他治療：持續(xù)胃腸減壓，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混血液1000ml 日一次，加強(qiáng)吸痰,目前的護(hù)理體查：,現(xiàn)病危，

7、持續(xù)有有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)測(cè)，測(cè)Bp,P,R,神志，瞳孔Q1h,留置胃管，鼻空腸管，PICC管，尿管。現(xiàn)體溫37.8℃，脈搏89次/分,呼吸30次/分，血壓134/78mmhg.神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，氣管套管通暢，呼吸機(jī)管路通暢，頭部傷口愈合良好，全身皮膚彈性差，軀體低垂部位浮腫，背部有少許皮疹，雙側(cè)巴氏征（+）。,目前主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1.有嗆咳，窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道

8、分泌物阻塞有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效 與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)3.體溫升高 與肺部感染有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)， 低于機(jī)體需要量 與病人消化功能有關(guān)5.皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良長(zhǎng)期臥床有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 腦疝，腦出血,1.有

9、嗆咳，窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好 記錄 2.床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 3.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度 4

10、.進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，抬高床頭30-45度，防止返流，鼻飼注水后30分鐘暫緩吸痰， 翻身，拍背。,2.清理呼吸道無(wú)效 與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘 2.定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背排痰，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)給予吸痰，吸痰是嚴(yán)格執(zhí)行

11、 無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，氣管內(nèi)滴藥及濕化，預(yù)防痰液干燥，口腔護(hù)理日三次 3.觀察患者有無(wú)缺氧癥狀，血氧飽和度下降及時(shí)給予純氧吸入,結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。 3.5及時(shí)吸痰：氣管切開(kāi)的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán) 格遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌,3.體溫升高 與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：1.

12、向患者家屬講解體溫升高的原因 2.體溫>38℃以上，即采取降溫措施：體溫≦38.5℃時(shí)，予以溫水擦浴，體溫 >39℃時(shí)，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效選用合適的抗生素 4.于鼻空腸管內(nèi)注水，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，加強(qiáng)

13、 口腔護(hù)理，及時(shí)翻身，擦干汗液，及時(shí)更換內(nèi)衣及床單，補(bǔ)充清潔干燥，觀察 血象，嚴(yán)密觀察體溫變化， 每四小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄,4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人消化功能有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管鼻飼泵入，嚴(yán)格控制速度 2.患者有氣管-食管瘺，留置的胃管持續(xù)胃腸減壓中，密切觀察引流液的顏色，量

14、 及形狀，并及時(shí)記錄 3.密切觀察患者腹脹，腹瀉，胃腸道癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。 4.嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 5.保證輸液管路通暢及鼻空腸管的通暢,5.皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估別人營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚情況

15、 2.定時(shí)改變體位，并按摩骨隆突處，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處， 保持床旁清潔干燥，平整，無(wú)渣屑，睡氣墊床 3.及時(shí)更換汗?jié)?，尿濕，滲濕的衣服，并及時(shí)抹洗局部 4.為病人擦洗時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦，搓，受壓 部位撲爽身

16、粉，勤剪指甲。 5.改善營(yíng)養(yǎng)狀況,6.潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血護(hù)理措施：1.避免顱內(nèi)壓增高的各種原因，如：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持呼吸到通暢，避免劇烈 咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓，觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估 計(jì)顱壓的高低，觀察有無(wú)切口疝 2

17、.嚴(yán)密觀察病情變化，沒(méi)1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀 3.保持病室安靜，避免不良因素和刺激 4.準(zhǔn)備搶救藥品和藥物,共同學(xué)習(xí),,1.氣道護(hù)理及氣道保濕的效果及評(píng)價(jià)2.呼吸機(jī)常見(jiàn)的報(bào)警及處理,氣道護(hù)理吸痰時(shí)機(jī)的掌握： 提倡適時(shí)吸痰即在聽(tīng)到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰，不主張定時(shí)吸痰，以減少吸痰并發(fā)癥及患者的痛苦吸痰前

18、后給予高濃氧：為了提高患者的血樣飽和度使之達(dá)到最高值避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥注意無(wú)菌操作 ：吸痰過(guò)程中對(duì)吸痰管和氣道的污染，會(huì)給患者帶來(lái)肺部感染，因此必須做到無(wú)菌操作，吸痰順序：先氣管插管或氣管套管→口腔→鼻腔 吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)節(jié)氣管滴藥量：根據(jù)痰液的粘稠度分為三度①1度（稀痰）②2度（中度粘痰）③（重度粘痰）吸痰時(shí)動(dòng)作要輕快：吸引負(fù)壓成人不超過(guò)40.6-53.3kpa,兒童不超過(guò)26.6kpa,每次稀痰時(shí)間不超

19、過(guò)15秒，反復(fù)吸痰不得超過(guò)2-3次吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)分析原因，不得粗暴操作,共同學(xué)習(xí),氣道濕化效果1.濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干啰音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。2濕化過(guò)度：痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣管內(nèi)痰鳴音多，患者咳嗽，煩躁3濕化不足：痰液黏稠，不易吸引出,共同學(xué)習(xí),呼吸機(jī)常見(jiàn)的報(bào)警及處理一氣道壓力高報(bào)警常見(jiàn)原因：1：氣道阻力增

20、加處理：吸痰和排水或調(diào)節(jié)插管長(zhǎng)度2：肺部順應(yīng)性降低處理：處理原發(fā)病或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式3：患者咳嗽或企圖說(shuō)話，或欲吐出插管處理：有痰的吸痰，想說(shuō)話的叫他別說(shuō)話，安慰患者4.患者與呼吸機(jī)對(duì)抗處理：如果是因?yàn)樽灾骱粑謴?fù)，應(yīng)盡早調(diào)整呼吸機(jī)模式，躁動(dòng)的則需給予鎮(zhèn)定劑,共同學(xué)習(xí),,呼吸機(jī)常見(jiàn)的報(bào)警及處理二：氣道壓力低報(bào)警：常見(jiàn)原因：患者與呼吸機(jī)的；連接管路脫落或漏氣處理：找到脫落或漏氣處及時(shí)排除三：窒息報(bào)警：常見(jiàn)原因：