icu月護理疑難病例討論

1、護理疑難病例討論,重癥監(jiān)護室——陳紅玉 2014年6月28日,病情介紹,入院時情況：患者許XX，男，38歲，漢族，已婚。因“傷后意識不清，全身多處疼痛5小時”于2014年6月10日 03:00:00入院。入院查體：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg, 患者呈嗜睡狀，急性痛苦面容，胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平，全腹無壓痛

2、、反跳痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，四肢各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。,病情介紹,?？撇轶w：脊柱無畸形，生理彎曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆蓋，散在大量小創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)大量煤渣異物嵌入，傷口重度污染，傷口周圍軟組織大面積燒灼傷、滲液，部分傷口活動性滲血，右上肢散在大量小創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)大量煤渣異物嵌入，傷口重度污染，傷口周圍軟組織大面積燒灼傷、滲液，部分傷口活動性滲血，右下肢大腿中下段前方見約5㎝長軟組織裂口，,病情介紹,股直肌部分斷裂、外

3、露，傷口內(nèi)煤渣污染、活動性出血，右臀部及大腿外側(cè)散在大量小創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)大量煤渣異物嵌入，傷口重度污染，傷口周圍軟組織大面積燒灼傷、滲液，部分傷口活動性滲血；小腿外側(cè)散在大量小創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)大量煤渣異物嵌入，傷口重度污染，傷口周圍軟組織大面積燒灼傷、滲液，部分傷口活動性滲血，四肢活動、無明顯畸形，未捫及骨擦感及假關(guān)節(jié)活動，末梢循環(huán)欠佳，感覺良好。,病情介紹,ICU處理： 吸氧、心電監(jiān)護、禁食，神Ⅰ觀、測血糖Q2h、特級護理，頭孢替安抗感

4、染、奧美拉唑保護胃黏膜、還原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲環(huán)酸氯化鈉止血、抽血檢查等處理。并請骨科、胸外科會診。04:30置右鎖骨下中心靜脈置管。病員于05:00入手術(shù)室行“全身多處清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)畢于07：55返回ICU。保留經(jīng)口氣管插管持續(xù)機械通氣。,病情介紹,06-10 09:31改用頭孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀釋痰液，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護肝，環(huán)磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入減輕疼痛。12:35于燒傷大型遠紅外線治療機治療

5、，并停止機械通氣。12:43輸注冰凍血漿。15：26于卡文靜脈營養(yǎng)液勻速輸入。20:00輸入人血白蛋白10 g并補充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。 06-11 03：00輸入人血白蛋白10 g 09:00輸入人血白蛋白10 g 并予流質(zhì)飲食 13:00補充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml 20：00又輸入林格氏液1500ml，復(fù)方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。,病情介紹,06-12 09:

6、05加用多索茶堿組液。輸入林格氏液1000ml，人血白蛋白10 g。22:00輸入林格氏液500ml+5%GNS500ml 加氯化鉀2g?？ㄎ撵o脈營養(yǎng)液勻速輸入。06-13 輸入人血白蛋白10 g卡文靜脈營養(yǎng)液勻速輸入。06-14 輸入林格氏液1000ml，人血白蛋白10 g 。并于氯化鉀稀釋液持續(xù)泵入?？ㄎ撵o脈營養(yǎng)液勻速輸入。06-15 輸入人血白蛋白10g。,病情介紹,06-16 行特大換藥一次。輸入A型去白細胞懸浮

7、紅細胞3U,復(fù)方氨基酸500ml+結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml。06-17 輸入林格氏液500ml+5%GNS500ml ,復(fù)方氨基酸500ml+結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml行大換藥一次（全身皮膚）。06-18 沖洗全身傷口 輸入林格氏液500ml+5%GNS500ml，復(fù)方氨基酸500ml+結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml。06-19 沖洗全身傷口輸入林格氏液500ml+5%GS500ml，復(fù)方氨基酸500ml+結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml 21:2

8、0速尿20mg iv。,病情介紹,06-25 轉(zhuǎn)胸外科繼續(xù)治療,病員出入量情況：,診斷 爆震傷： 1、全身大面積皮膚軟組織挫裂傷伴大量 軟組織內(nèi)異物 2、創(chuàng)傷性休克 3、全身大面積燒灼傷？,相關(guān)檢查,血常規(guī),生化檢查,住院期間：凝血功能，血糖均正常。,血氣分析,其它檢查,★X線提示：右髕骨外上份透亮線影，骨折？ 后證實無骨折,相關(guān)疾病知識,燒傷病人的護理,燒傷的定義,燒傷泛

9、指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。,燒傷引起的病理變化,局部： 輕度　毛細血管擴張、充血而致——紅腫?！　?較重　毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。 嚴重　損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。,全身反應(yīng)：　血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低；情緒反應(yīng)。,燒傷面積計算,頭面頸　3.3.3,雙下肢　5.7.1

10、3.21,軀干部　13.13.1,雙上肢　5.6.7,小兒頭面頸部,小兒雙下肢,手掌法,燒傷深度判斷,,,燒傷嚴重性分度,輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。 燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積 10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述 百分比，但

11、已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面 積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥,燒傷的臨床分期,休克期（急性滲出期）　2～3h最快,8h達高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定。,感染期　感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合?！　　　≡缙?；傷后2～3周組織溶解時等均可發(fā)生，痂下感染可致“燒傷創(chuàng)面膿毒癥” 。,修復(fù)期,燒傷

12、的治療原則,保護燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污防治低血容量休克預(yù)防局部和全身感染促使創(chuàng)面早日愈合，減少瘢痕增生防治器官的并發(fā)癥,燒傷的現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)送,迅速脫離熱源搶救生命預(yù)防休克保護創(chuàng)面快速轉(zhuǎn)送,燒傷休克的液體療法,早期補液方案:傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤體重應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：

13、0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充溶液2000ml。,燒傷休克的液體療法,傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。,治療配合,1. 補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則？調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),（1）補液量估計,,第1個24h補液量（已喪失量） = 燒傷面積（%） ×體重（kg）×

14、1.5ml + 2000ml 燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷 系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg,（2） 液體種類,晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,（3

15、）液體的安排,膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷） 傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：—— 前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：—— 1/2已喪失量+生理需要量,（4）補液原則,—— 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),① 尿量：成人﹥ 30 ml／小時，小兒﹥ 1 ml

16、／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者， ﹥ 20 ml／小時即可）② P90mmHg，脈壓>20mmHg④ 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常 —— 以上情況說明血容量已基本恢復(fù),燒傷創(chuàng)面處理,清創(chuàng)包扎暴露切痂和植皮,包扎療法護理,適用范圍：四肢淺度燒傷，小面積燒傷。護理：觀察肢端血運；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清潔；注意創(chuàng)面有無感染。,

17、暴露療法護理,適用范圍：頭面部、會陰部燒傷；大面積燒傷。護理：保持床單清潔干燥；促進創(chuàng)面干燥；保護創(chuàng)面。燒傷病房要求：清潔、隔離；溫度28～32°C，濕度50％；便于搶救治療。燒傷床的使用,暴露療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料,暴露療法：適大面積、頭、會陰燒傷 環(huán)境： 溫度28-32 &#

18、176;C、濕度70% 及時吸凈創(chuàng)面滲液 環(huán)形焦痂：切開減壓（胸部、四肢） 創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單 半暴露創(chuàng)面的護理,【缺點】：—— 換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護理要點】：—— 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料—— 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動,燒傷全身性感染的觀察,臨床表現(xiàn) 性格的改變、體溫的驟升驟降、心率加快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變實驗室檢查,

19、燒傷全身感染的預(yù)防,及時積極地糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應(yīng)用和選擇營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護護理：密切觀察；協(xié)助處理創(chuàng)面；正確使用抗生素；做好消毒隔離和一般護理。,主要護理問題,主要護理問題,主要護理問題,10、自理缺陷,,,,,,,,q1h觀察病人意識、瞳孔及生命體征的變化，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。,針對護理問題采取的護理措施,遵醫(yī)囑補液，先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢防止補液過量,觀察皮膚破損處

20、情況。暴露療法：環(huán)境： 溫度28-32 °C、濕度70%及時吸凈創(chuàng)面滲液創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單,q2h翻身，使用氣墊床及軟枕預(yù)防壓瘡,,,,,,,,使用潤滑劑并盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，合理膳食。,針對護理問題采取的護理措施,保持病人舒適體位，妥善固定各種管道,并做好管道的護理,,遵醫(yī)囑使用利尿劑,準(zhǔn)確記錄24小時出入量,遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。,,,,,,,,保持病室清潔，做好基礎(chǔ)護理及?？谱o理

21、,,嚴格消毒隔離嚴密觀察病情導(dǎo)管護理無菌操作合理使用抗生素加強全身支持療法,,針對護理問題采取的護理措施,宣教疾病相關(guān)知識，做好心理護理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，協(xié)助患者做力所能及的事情。,皮膚護理Bid,保護創(chuàng)面和保暖，防止二次污染、損傷,二.如何做好床旁隔離,一.皮膚護理,解決護理難點所采取的 護理措施,皮膚護理——護理措施,,q2h翻身, 軟枕抬雙下肢

22、及背部透氣。,,剪短病人指甲避免抓傷,,皮膚護理Bid，保持皮膚干燥；避免使用刺激性的清潔用品,皮膚護理——護理措施,,,,,避免接住過熱的水，不能搔抓初愈的皮膚，在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑。,抬高四肢，促進血液及淋巴液的回流，減輕肢體水腫。,觀察皮膚破損處情況，避免擴大，破損處用艾利克消毒。,持續(xù)使用氣墊床, 預(yù)防壓瘡。,如何做好床旁隔離---護理措施,,,1,,單間安置病員,室內(nèi)保持空氣新鮮，每天通風(fēng)換氣，每日空氣消毒2次，共4小時，

23、有記錄,,如何做好床旁隔離----護理措施,,4,,遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,如何做好床旁隔離---護理措施,,1,1,,2,1,,,進入房間的醫(yī)護人員穿好隔離衣。,限制病人家屬探視，每次1-2人，探視時穿好探視服，戴好口罩、帽子。,床頭柜、床單元、監(jiān)護儀等物體表面每日用1000mg/L含氯消毒劑擦試。,,地面每日1000mg/L有效氯消毒液拖地2次， 使用過的抹布、拖布用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒處理。,,,請?zhí)釋氋F意見