新生兒黃疸的幾點建議

1、新生兒黃疸的幾點建議,石家莊市婦幼保健院,兩個值得關(guān)注的問題,新生兒黃疸是一個公共衛(wèi)生問題新生兒黃疸的診斷和治療存在著兩種特殊的狀態(tài)擔(dān)心及顧慮而出現(xiàn)過度診斷和過度治療的現(xiàn)象。認識不足，出現(xiàn)延誤診斷并因未能得到及時治療而導(dǎo)致核黃疸。,新生兒黃疸的診斷,膽紅素接近或超過 12.9mg/dl，作為病理性黃疸的指標之一。都要接受各種治療。正常足月新生兒膽紅素>12.9mg/dl，有50%以上找不到病因,沒有任何臨床癥狀。高危人群

2、中,未達到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦病的可能。,,24hr出現(xiàn) 平均峰值 >12.9 >14 >15遼源 足月 20-28% 10.5 31.3% 早產(chǎn) 14.3% 14.5 42

3、.9%同濟 足月 51.6% 38.8% 21%北京 足月 11.93 34.4% 14.3%,我國新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查,,新生兒血清膽紅素百分位分布圖,分娩方式,地區(qū),性別,胎次,種族,喂養(yǎng)方式,胎齡,遺傳,生理性黃疸的影響因素,

4、幾個基本概念,新生兒高膽紅素血癥很難用一個界值來劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒有固定的、精確的界限。最實用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。,幾個基本概念,膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒有生理性黃疸。,新生兒黃疸的診斷,我們尚缺乏穩(wěn)定性較好又具有可操作性檢測游離膽紅素的方法，可能會影響對治療時

5、間和治療方法的選擇。 啟動治療的標準應(yīng)該是依據(jù)新生兒病史、體格檢查和實驗室檢查而制定的個體化治療策略和開始治療的標準。,高膽紅素血癥定義,Maisels將高膽紅素血癥定義為膽紅素大于第95百分位的小時-膽紅素值。重度>342μmol/L(20mg/dl)，極重度>428μmol/L(>25mg/dl）但 324μmol/L(20 mg/dl)是否一定會發(fā)生膽紅素腦病一定是因人而異。有高危因素者一定要積極干預(yù)，

6、不具備高危因素應(yīng)該密切監(jiān)測，不具備檢測條件時可放寬干預(yù)指正。 Pediatrics，2006，118:805-807.,新生兒黃疸小時膽紅素列線圖,膽紅素進入血腦屏障的危險因素,游離膽紅素水平毛細血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過毛細血管床的時間（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458,胎齡在35周以上光療指南,膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),

7、或患兒≧ 20mg/dl(342μmol/L)或12%，或存在脫水表現(xiàn)，給與配方奶或母乳，不能口服可用靜脈輸液。,監(jiān)測與干預(yù),接受光療的監(jiān)測,膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),每2-3h檢測一次。膽紅素20-25mg/dl(342-428μmol/L),每3-4h檢測一次。< 20mg/dl(342μmol/L),每4-6h檢測一次。繼續(xù)下降8-12h。光療后膽紅素不下降或接近換血標準，用膽紅素/白蛋白比評價是否

8、換血。膽紅素13-14mg/dl,間斷光療。依據(jù)高膽紅素的病因，決定出院后復(fù)查膽紅素的時間。,膽紅素/白蛋白參考換血標準,足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）,關(guān)于過度治療,過度治療包括過度口服藥物治療和過度光療。一些藥物對新生兒黃疸的治療尚缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)，甚至有些藥物治療還會產(chǎn)生某些負面影響，過度治療必然會對新生兒造成傷害。光療雖然是治療新生兒黃疸相對安全有效的方法，但過度應(yīng)用也會產(chǎn)生不應(yīng)發(fā)生的某些負面影響，并給家長造

9、成心理和經(jīng)濟上的負擔(dān)。避免過度治療的關(guān)鍵是需要便捷、準確的檢測手段和規(guī)范的監(jiān)測程序和方法。在進行診斷和治療時一定要個體化。,延誤診治導(dǎo)致核黃疸的嚴重問題,盡管光療和換血技術(shù)在各級分娩醫(yī)療機構(gòu)得到廣泛的應(yīng)用，對于預(yù)防核黃疸起到了積極的作用。核黃疸無論在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家始終在不斷發(fā)生甚至部分地區(qū)還在增加。亞裔黃種人比較其他人種是新生兒高膽紅素血癥的高發(fā)人群。,延誤診治導(dǎo)致核黃疸的嚴重問題,發(fā)展到核黃疸已經(jīng)不是僅是Rh溶血病

10、足月兒或者晚期早產(chǎn)兒出院時被認為是“健康新生兒”出院后再次返回門診或急診。已經(jīng)形成嚴重的高膽紅素血癥。膽紅素腦病是一個非常容易控制的疾病，關(guān)鍵在于對出生后和出院后的新生兒進行膽紅素的密切監(jiān)測。,延誤診治導(dǎo)致核黃疸的嚴重問題,基層醫(yī)療機構(gòu)的核黃疸仍然是一個非常嚴峻的問題。尤其在醫(yī)療資源匱乏的農(nóng)村，由于未能得到及時的監(jiān)測和治療，加之家長和其他家庭成員對新生兒健康知識了解甚少，以及對急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)認識不足或缺乏經(jīng)驗延誤了治療的

11、最佳時機，導(dǎo)致核黃疸的發(fā)生，給家庭和社會造成了不可彌補的損失。,常見核黃疸的高危因素,生后48小時內(nèi)出院的新生兒，出院后沒有進行膽紅素監(jiān)測和隨訪。尤其是胎齡在35-37周的近足月兒。生后第一個24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸未對膽紅素水平監(jiān)測的新生兒。對存在高膽紅素血癥的危險因素缺乏認識。對新生兒黃疸臨床表現(xiàn)的嚴重性缺乏認識。盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)明顯的黃疸和開始光療，但未對血清膽紅素進行持續(xù)的測定。家長忽視早期嚴重黃疸的臨床表現(xiàn)，如喂養(yǎng)困難、缺乏活

12、力等。,M. Jeffrey Maisels（2001）,常見核黃疸的高危因素,提出高膽紅素血癥的有兩個明確的危險因素：晚期早產(chǎn)兒和生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒。其他包括G6PD、ABO溶血、東亞種族、生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸、頭顱血腫和前一胎接受光療者。膽紅素≥25 mg/dl的病人中88%至少有2項危險因素。43%至少有3項危險因素。在膽紅素≥ 20 mg/dl 的病人中58%至少有2項危險因素。早產(chǎn)兒和近足月的早產(chǎn)

13、兒的黃疸越來越引起人們的重視。,,Pediatric Clinics of North America - Volume 56, Issue 3 (June 2009),減少和預(yù)防核黃疸的建議,要充分了解我們國家新生兒人群中形成高膽紅素腦病的重要危險因素以及針對這些高危因素制定適合我國國情的解決方案。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源和現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)要求各級分娩機構(gòu)以及社區(qū)保健部門需要配備監(jiān)測膽紅素的基本設(shè)備（如經(jīng)皮膽紅素測定

14、儀），制定出新生兒出生后膽紅素監(jiān)測的基本程序和方法，這些工作對于預(yù)防和有效地減少高膽紅素腦病和核黃疸是十分有意義的工作，值得一做。,減少和預(yù)防核黃疸的建議,對于早出院（生后72小時內(nèi)）的新生兒應(yīng)該告知家長如何觀察新生兒黃疸，并告知應(yīng)該在什么情況下及時到醫(yī)院就醫(yī)，最好能為這些家長提供書面的宣傳資料。向家長和家庭其他成員普及有關(guān)新生兒黃疸的知識。,胎齡在35-38周+高膽紅素血癥的危險因素,出院前監(jiān)測膽紅素水平,評估膽紅素水平所在危險區(qū)

15、,高危區(qū)＞95th%,高中危區(qū)＞75th%,低中危區(qū)＞40th%,低危區(qū)＜40th%,光療，4-8h監(jiān)測膽紅素,光療，4-24h監(jiān)測膽紅,<72h出院，每2天監(jiān)測1次,<72h出院，每2天隨訪1次,,,,,,,,,,胎齡35-38周+無高膽紅素血癥的危險因素或胎齡≥38周+高膽紅素血癥的危險因素,出院前監(jiān)測膽紅素水平,評估膽紅素水平所在危險區(qū),高危區(qū)＞95th%,高中危區(qū)＞75th%,低中危區(qū)＞40th%,低危區(qū)＜

16、40th%,光療，4-8h監(jiān)測膽紅素,光療，24h內(nèi)監(jiān)測膽紅素,<72h出院，每2天監(jiān)測1次,<72h出院，每2-3天隨訪1次,,,,,,,,,,出院前監(jiān)測膽紅素水平,評估膽紅素水平所在危險區(qū),高危區(qū)＞95th%,高中危區(qū)＞75th%,低中危區(qū)＞40th%,低危區(qū)＜40th%,光療，4-8h監(jiān)測膽紅素,在2天內(nèi)隨訪，并監(jiān)測膽紅素,<72h出院，每2-3天隨訪1次。,<72h出院，按常規(guī)隨訪，母乳

17、喂養(yǎng)或其他特殊情況應(yīng)給于特別的關(guān)注。,,,,,,,,,,胎齡≥38周+無高膽紅素血癥的危險因素,減少和預(yù)防核黃疸的建議,鄉(xiāng)以上醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)配備具有保暖設(shè)施的光療設(shè)備，使農(nóng)村或偏遠地區(qū)的新生兒能夠得到及時的治療。對于晚期早產(chǎn)兒（35w-37w）、出生早期攝入不足的新生兒、頭顱血腫和前一胎接受光療的新生兒要給與特別的關(guān)注和監(jiān)測,小結(jié),新生兒核黃疸是一個完全可防可治的疾病，其花費少（經(jīng)皮膽紅素儀+光療設(shè)備）見效快。在我國核黃疸的高發(fā)