新生兒黃疸庫

1、1,新生兒黃疸,(neonatal jaundice),吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒內(nèi)三科,徐乃軍,2,一、概述（一）定義： 黃疸是由于膽紅素代謝異常，導(dǎo)致血清膽紅素水平升高，引起的皮膚粘膜鞏膜黃染為主要特征的一組臨床癥狀。,3,（二）新生兒黃疸的特點(diǎn)1、常 見2、輕重不一3、分生理性和病理性兩大類

2、 4、嚴(yán)重者可發(fā)生膽紅素腦病預(yù)后不良 ，故病因治療非常重要。,（三）發(fā)病情況,4,二、正常膽紅素代謝,衰老RBC（占80%）破壞 旁路膽紅素（占20%）,,,血紅素,,加氧酶,膽綠素,,還原酶,未結(jié)合膽紅素（間膽）,,白蛋白,肝臟,,攝取,肝細(xì)胞內(nèi),,Y、Z蛋白,內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,酶,結(jié)合膽紅素（直膽）,,膽道,5,腸道,,細(xì)菌結(jié)腸,膽素原,,（大部分） 腸道排出 糞膽原 糞膽素 入血 尿膽原 尿膽素

3、 （小部分）,,,,腎,,,門靜脈,肝臟,膽道,正常腸肝循環(huán),,間膽,,入血,肝臟,膽道,新生兒腸肝循環(huán),,,,,,,β l 葡萄糖醛酸苷酶,6,正常膽紅素代謝必備條件：1、膽紅素來源適量2、血中白蛋白量及轉(zhuǎn)運(yùn)功能正常3、肝功能正常4、膽道通暢5、腸肝循環(huán)正常,7,（ 腸肝循環(huán)增加,誘發(fā)因素：饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、 酸中毒、頭顱血腫情況下黃疸加重。,三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽

4、紅素生成多,轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足,肝功能不成熟,,,,,8,（一）膽紅素生成多 1、生后RBC破壞多 2、RBC壽命短，體積大，變形能力差 3、旁路來源多 4、血紅素加氧酶含量高,9,（二）轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足 1、早產(chǎn)兒：白蛋白量較少 2、生后酸中毒，影響聯(lián)轉(zhuǎn)功能,10,（三）肝功能不成熟 1、配體蛋白不足 2、肝酶活性差 3、肝細(xì)胞排膽功能差,11,（四）腸肝循環(huán)增加 1、生后正常腸道菌群建立不完善

5、 2、腸道中β- 葡萄糖醛酸苷酶含量活性升高,12,四、新生兒黃疸的分類（一）生理性黃疸1、特點(diǎn)： 黃疸于生后2~3天出現(xiàn) 4~5天達(dá)高峰，足月兒2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可遲至3~4周?？偰懽阍聝盒∮?2.9mg/dl;早產(chǎn)兒小于15mg/dl,直膽小于1.5mg/dl.2、原因：主要與膽紅素產(chǎn)生增多和肝功能不成熟有關(guān)。3、治療：,13,（二）病理性黃疸出現(xiàn)下列情況之一：1、早或過晚 2、重3、長(zhǎng)

6、 4、退而復(fù)現(xiàn)5、直接膽紅素大于1.5mg/dl6、伴有癥狀,14,五、幾種常見的病理性黃疸（一）母乳性黃疸,（二）新生兒溶血病,（三）新生兒肝炎,（四）膽道閉鎖,（五）新生兒敗血癥,15,1、發(fā)病情況：2、病因：3、特點(diǎn)：黃疸6~8天出現(xiàn)，2~4周達(dá)高峰，6~12周消退。不伴其他表現(xiàn)，總膽常大于20mg/dl，以間膽為主。若停母乳3~5天黃膽減輕，總膽下降至50%以上可確診。4、治療：停母乳待膽紅素降

7、至安全范圍內(nèi)可重新喂。,16,1、病因：以Torch感染為主。2、特點(diǎn)： 1）起病緩 ,黃疸（暗黃）有波動(dòng) 2）伴有不同程度消化道癥狀 3）尿便異常 4）肝脾腫大 5）出血 6）生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 7）肝酶有改變 8）B超有相應(yīng)改變3、治療：,17,1、病因：2、特點(diǎn)：1）生后2~3周出現(xiàn)黃疸（黃綠）呈進(jìn)行性加重。2）尿黃便白，進(jìn)行性改變。3）肝脾明顯觸及，嚴(yán)重時(shí)肝硬化。

8、4）化驗(yàn)：早期肝酶正常，晚期增高。5）B超：有相應(yīng)改變。3、治療：,18,1、病因：以細(xì)菌感染為主。2、發(fā)生黃疸機(jī)理：1）病原引起RBC破壞。2）毒素抑制肝酶活性。3）引起肝細(xì)胞巨樣變。3、治療：,19,新 生 兒 溶 血 病 Hemolytic disease of the newborn),一、概述（一）定義： 本病是指因母嬰血型不和引起的新生兒同種免疫性溶血。

9、（二）發(fā)病情況,20,二、發(fā) 病 機(jī) 理胎兒RBC （抗原為母體所缺乏） 母體 特異性抗體 回輸胎兒體內(nèi) 抗原抗體反應(yīng) 血管外溶血；黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大、心衰甚至核黃疸。,,,,,,21,（一）ABO血型不合特點(diǎn)1、以母為“O”子為“A”或“B”不合溶血最常見。2、可發(fā)生在第一胎。3、真正發(fā)生溶血者少（占26%）

10、1）胎兒RBC抗原性 較弱（僅為成人抗原性 1/4~1/5）2）母體本身存在的血型抗體為IgM3）胎兒組織中有血型物質(zhì)，可中和部分抗體4）臨床癥狀輕，被誤診或漏診,22,（二）Rh血型不合特點(diǎn)1、母為Rh（-），子為Rh（+）最多見2、一般不發(fā)生在第一胎1）Rh抗原自然界罕見，僅存在人或Rh猿RBC上2)初次致敏需血量較大3) 初發(fā)免疫反應(yīng)主要是IM且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)3、隨胎次有加重現(xiàn)象1）二次致敏需血量極微。 2

11、）抗體產(chǎn)生快、作用強(qiáng)4、偶可發(fā)生在第一胎1）母孕前有輸血史 2）外祖母學(xué)說,23,三、臨 床 表 現(xiàn)（一）黃疸,（二）貧血,（四）全身表現(xiàn),（五）膽紅素腦病,（三）肝脾腫大,24,1.概念,由于血中間接膽紅素濃度增高，使間接膽紅素透過血腦屏障，引起以大腦基底核為主的腦組織廣泛黃染，導(dǎo)致腦細(xì)胞功能失調(diào)，臨床上表現(xiàn)出意識(shí)障礙驚厥等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，稱為膽紅素腦病，又叫核黃疸。,2.誘發(fā)因素,(1).新生兒臨

12、床狀態(tài)與血清膽紅素水平,未結(jié)合膽紅素有神經(jīng)毒性，但是單純高間膽紅素血癥，對(duì)健康新生兒并不引起核黃疸。,25,在合并有病理狀態(tài)下才引起典型的核黃疸。,病理狀態(tài)包括：,未成熟兒或低出生體重兒； 母嬰血型不合引起溶血??； 嚴(yán)重的感染（敗血癥）； 低血糖 窒息，缺氧，酸中毒等。游離膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素復(fù)合物大量進(jìn)入腦組織，與腦細(xì)胞膜上的極性基團(tuán)（神經(jīng)節(jié)苷脂，神經(jīng)殼磷脂）結(jié)合，引起一系列臨床表

13、現(xiàn)。,26,(2).膽紅素聯(lián)結(jié)狀態(tài)與游離膽紅素水平,未結(jié)合膽紅素在血漿中主要以與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素形式（AB²¯）存在，只有很少一部分以游離膽紅素形式存在 。 足月新生兒每mol白蛋白能結(jié)合0.5~1.0mol膽紅素，早產(chǎn)兒和低出生體重兒則更低。當(dāng)白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力下降的時(shí)候（如低出生體重兒、低氧血癥、低血容量、酸中毒）可使體內(nèi)游離膽紅素水平增高。,27,當(dāng)白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)量減少時(shí)（體內(nèi)存在奪位物質(zhì)如：游

14、離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類及呋塞米等）血中游離膽紅素水平也會(huì)增高。 當(dāng)游離膽紅素＞ 20.0 μmol/L（1.17 ㎎/dl ）是發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)臨界值,(3).血腦屏障功能狀態(tài)與腦內(nèi)膽紅素水平,膽紅素腦病的發(fā)生取決于腦內(nèi)膽紅素水平，腦內(nèi)膽紅素含量不僅與血漿膽紅素濃度相關(guān)，更取決于血腦功能屏障狀態(tài)。,28,正常足月新生兒腦脊液膽紅素水平平均為（4.10±1.71） μmol/L[（0.24 ±

15、0.10 ） ㎎/dl ]； 在未成熟兒、低出生體重兒及缺氧酸中毒感染等病理狀態(tài)下，腦脊液膽紅素明顯增加平均為（10.43 ± 3.59） μmol/L [（0.61 ±0.21 ） ㎎/dl ]； 當(dāng)血清膽紅素＞ 342 μmol/L（20 ㎎/dl ）血漿游離膽紅素也明顯增多（40.470 ± 0.18） μmol/L 且多半有腦病癥狀。,29,3.作用機(jī)制,影響線粒體偶聯(lián)作用（解

16、偶聯(lián)作用）,4.病理特點(diǎn),最明顯處是腦基底核：呈鮮亮黃色或深黃色；其余如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白球、頂核、尾核常受累：呈淡黃色；小腦、延髓、灰白質(zhì)也可受累，但較清淡些。,病變選擇性的原因：未結(jié)合膽紅素對(duì)生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大，基底核神經(jīng)細(xì)胞在新生兒期其生理和生化代謝方面最活躍，耗氧及能量需要量均最大，故最易受損,30,5、臨床特點(diǎn)：多發(fā)生于生后2~7天(1）早期：黃疸突然加重，伴嗜睡、拒乳、肌張力低下，原始反射減弱。半天~

17、1天。,(2）痙攣期：凝視、尖叫、抽風(fēng)、肌張力增高角弓反張、呼衰、DIC、肺出血。持續(xù)半天~1天，約1/2~1/3死亡。,,(3）恢復(fù)期：吸吮及對(duì)外界反應(yīng)首先恢復(fù)。隨之呼吸好轉(zhuǎn)，肌張力恢復(fù)?？沙掷m(xù)二周。,(4）后遺癥期：2個(gè)月后，留有聽視障礙，智力下降、癲癇、手足徐動(dòng)等。,31,四、實(shí) 驗(yàn)室 檢 查（一）血常規(guī) （二）膽紅素（三）母子血型（四）患兒血清特異抗體檢查 1、直接Coomb’s試驗(yàn) 2、改良

18、Coomb’s試驗(yàn) 3、間接Coomb’s試驗(yàn) 4、抗體釋放試驗(yàn),32,五、診 斷 （一）產(chǎn)前診斷 病史+血型及血型抗體測(cè)定+羊水+B超,（二）生后診斷 病史+臨床+實(shí)驗(yàn)室檢查,33,六、治 療（一）光療1、適應(yīng)癥：1）足月兒總膽紅素大于12.9mg/dl2）黃疸發(fā)生在早產(chǎn)兒，低出生體重兒或 同時(shí)伴有血腦屏障開放的病

19、兒。3）產(chǎn)前診斷Rh溶血 ，生后出現(xiàn)黃疸。4 ）換血前后5）生后第一天膽紅素大于6 mg/dl。,34,2、機(jī)理： 使間接膽紅素變構(gòu)，變成水溶性排出。,3、光療選擇： 藍(lán)光、綠光、白光。,4、注意事項(xiàng)： 全身暴露、護(hù)好眼、會(huì)陰。注意保溫，防止脫水。,35,5、副 作 用1）腹瀉 2）皮疹3）核黃素減少 4）低鈣抽風(fēng)5）DNA損傷 6）青銅癥,6、方 法