佛山市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表

1、佛山市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表佛山市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表（□工傷□老工傷□離職兩年職業(yè)病）單位名稱單位編號：所在地：區(qū)鎮(zhèn)（街）工傷職工姓名性別身份證號在本單位工作時(shí)間參保時(shí)間單位性質(zhì)（打√）□機(jī)關(guān)事業(yè)□國有企業(yè)□合資企業(yè)□集體企業(yè)□私人企業(yè)□外資企業(yè)□其他工種工傷事故時(shí)間診斷職業(yè)病時(shí)間年月日時(shí)死亡時(shí)間年月日相片（單位蓋章）工傷事故地點(diǎn)治療醫(yī)院醫(yī)生診斷工傷認(rèn)定《工傷認(rèn)定書》（人社工認(rèn)[20]號）認(rèn)定為工傷傷殘等級《勞動(dòng)能力鑒定書》（佛勞鑒（）[2

2、0]號）鑒定為級傷殘級護(hù)理是否醫(yī)療終結(jié)是否工傷終結(jié)治療起止時(shí)間＿＿＿＿＿至＿＿＿＿＿姓名性別出生年月與死者關(guān)系聯(lián)系地址聯(lián)系電話申請供養(yǎng)親屬情況申請人：身份證：年月日單位意見（蓋章）單位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：申報(bào)日期：年月日基本情況：1、職工事故時(shí)所在單位參加工傷保險(xiǎn)情況（打“√”）：□已參保□未參保；繳費(fèi)情況（打“√”）：□已達(dá)帳□未達(dá)帳。2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票張，金額元。3、初審意見：經(jīng)辦人：受理日期：年月日社保機(jī)構(gòu)審核情況負(fù)責(zé)人意見：（蓋章）

3、簽名：日期：年月日佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局制填表說明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、此表一式兩份（貼傷者一寸近照相片各一張，由單位蓋章）。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔一份，單位存檔一份，單位復(fù)印一份給當(dāng)事人。3、工傷職工或者直系親屬對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險(xiǎn)待遇有異議的，以簽收《佛山市ⅩⅩ區(qū)工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表》日期之日起六十日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)查或向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請行政復(fù)議，也可依法可向人民法院提起行政訴訟。4、本人

4、工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。5、申報(bào)帶備資料：①工傷職工身份證原件及復(fù)印件；②《工傷認(rèn)定書》或《老工傷人員確認(rèn)意見書》；③《勞動(dòng)能力鑒定書》；④醫(yī)院診斷證明書、首診病歷原件和復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（門診和住院都要）、出院小結(jié)；⑤因工傷死亡有供養(yǎng)親屬，應(yīng)提供死者與被供養(yǎng)親屬關(guān)系的戶籍證明材料、戶口薄復(fù)印件、供養(yǎng)關(guān)系公證材料、死者的死亡證明及主要生活來源證明材料等；⑥屬交通事故的