多器官功能障礙綜合癥

1、多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥一、概述1.概念：指在嚴重感染、創(chuàng)傷(包括燒傷)、大手術(shù)、病理產(chǎn)科及心肺復蘇后等狀態(tài)下，機體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。2.特點：①是臨床綜合征，不是某一獨立疾病。②原發(fā)致病因素是急性的。③表現(xiàn)為多發(fā)的、進行的、動態(tài)的器官功能不全。④在MODS前，大多臟器功能良好，而發(fā)生后器官功能障礙是可逆的，多不留永久損傷或轉(zhuǎn)為慢性。3.相關(guān)概念：序貫性系統(tǒng)衰竭多器官衰竭MOFSI

2、RS及MODSSIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥指因感染性或非感染性（創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺復蘇等）因素的打擊所致的機體高代謝、高動力循環(huán)及過度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。二、病因、病生理及發(fā)病機制1.病因：①嚴重感染嚴重感染腹腔感染及膿腫、敗血癥、菌群紊亂、細菌移位等。②組織損組織損傷及壞死傷及壞死創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重燒傷及壞死性胰腺炎。③缺血缺氧、休克、心肺復蘇后缺血缺氧、休克、心肺復蘇后等。2.病生理及發(fā)病機制：其主要病理生理是：機體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂、血

3、管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、炎癥造成的器官損傷及高代謝狀態(tài)。發(fā)病機制很復雜，上述各種原因所致的失控的免疫炎癥反應(yīng)失控的免疫炎癥反應(yīng)可能是其重要的病生理基礎(chǔ)和根本原因。有各種重要假說和提法：①缺血再灌注損傷假說。激活炎癥細胞產(chǎn)生大量氧自由基、細胞產(chǎn)生ATP障礙、血管內(nèi)皮受損、微血栓形成及鈣離子超負荷等。②炎癥失控假說。受到刺激后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)是機體的正常反應(yīng)，如反應(yīng)過于強烈以至失控則會損傷自身細胞。包括5個基本因素或環(huán)節(jié)。③胃腸道假說。屏

4、障功能破壞，腸原性細菌和內(nèi)毒素移位。④兩次打擊和雙向預(yù)激假說。病因炎癥細胞被激活二次打擊更劇烈的炎癥反應(yīng)，級聯(lián)反應(yīng)。⑤應(yīng)激基因?qū)W說。三、臟器功能障礙判斷1.心臟短時間內(nèi)心排血量急劇減少。左心功能不全表現(xiàn)暈厥、休克、肺水腫和心搏驟停；右心功能不全出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)。2.肺臟在MODS中表現(xiàn)早期的低氧血癥，進一步發(fā)展為ARDS。ARDS是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。㈠ARDS的機制及病生理①肺泡通氣血流比例失調(diào)

5、ⅰ肺內(nèi)分流增加使VQ降低；ⅱ死腔樣通氣，肺內(nèi)微血栓形成，微血管受壓迫，使VQ升高。②肺順應(yīng)性降低。③彌散功能障礙。④晚期出現(xiàn)肺泡通氣量減少，PCO2升高提示病情危重。㈡診斷：①急性起??；②PaO2FiO2≤26.7KPa(200mmHg)；③胸片示雙肺浸潤；④PCWP≤2.4KPa(18mmHg)或無左心功能不全的臨床證據(jù)。㈢鑒別：與心源性肺水腫鑒別⒊肝臟短期內(nèi)肝細胞大量壞死致急性肝功能衰竭，出現(xiàn)膽紅素升高（總膽＞34.2umolL即2

6、mgdl）、轉(zhuǎn)氨酶異常（＞2倍正常）、凝血酶原減少、白蛋白降低、血糖異常等。臨床表現(xiàn)進行性黃疸、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、凝血功能異常、繼發(fā)感染、酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等。4.腎臟腎血流減少，腎小球缺血致無尿或少尿；腎小管變性壞死出現(xiàn)低滲尿。①尿量≤479ml24h或≤159ml8h；②血肌酐≥309.4umolL（3.5mgdl），常需透析。5.胃腸胃腸粘膜潰瘍、出血和壞死，腸毒素吸收，腸蠕動減弱、胃腸麻痹。VO2050100150200

7、2503001002003307001000DO2VO2VO2VO20501001502002503001002003307001000DO2VO2VO2⒌監(jiān)測意義。DO2時循環(huán)功能的最佳指標，VO2是機體代謝功能變化的最佳指標。O2ER與DO2結(jié)合判斷是相對或絕對氧供不足。㈡胃腸粘膜內(nèi)PH(Phi)監(jiān)測⒈監(jiān)測方法用二氧化碳張力計，類似三腔管。⒉監(jiān)測意義⑴判斷隱型代償性休克，直不具備典型休克表現(xiàn)，但存在內(nèi)臟缺血和缺氧的一種狀態(tài)。⑵預(yù)警膿

8、毒癥、MODS，指導治療。六、預(yù)防與治療㈠病因治療，及早防治。⒈早期復蘇，防止再灌注損傷。積極糾正各種類型休克，警惕隱型代償性休克。⒉控制感染①盡量減少侵入性診療操作。如中心及外周靜脈置管、留置導尿、氣管插管等。②加強病房管理。③外科處理，包括傷口的清創(chuàng)、膿腫的引流、壞死組織的清除、空腔臟器破裂的修補等。④選擇性消化道去污染，口服或灌服不經(jīng)腸道吸收的、能選擇性抑制需氧菌和真菌的藥物。⑤抗生素合理應(yīng)用。首先抗生素應(yīng)用非常重要，但要注意以下