城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程圖

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程圖城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程圖參保登記、變更、費用征收業(yè)務(wù)流程參保登記、變更、費用征收業(yè)務(wù)流程編制征繳計劃核定繳費基數(shù)變更編制報表參保人員變更單位變更整理和傳遞繳費信息落實相關(guān)待遇參保人員變動單位參保需提供以下資料：(1)單位執(zhí)業(yè)證件、組織機構(gòu)代碼證書、工商、稅務(wù)登記證件；(2)填寫社會保險登記表一式兩份(3)單位上年度勞動工資統(tǒng)計報表和財務(wù)決算報表(4)上月職工工資發(fā)放花名冊；(5)退休人員退休金發(fā)放花名

2、冊。參保單位人員發(fā)生變動時，應(yīng)在當月辦理變動登記手續(xù)；填報人員變動情況表一式兩份，并提供任職、退休、調(diào)入、調(diào)出、死亡、出境等相關(guān)變動資料。參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時，應(yīng)及時辦理變更登記手續(xù)，并提供變更文件、人員安置處理方案及職工名冊等資料若有醫(yī)療保險欠費，需提供欠費處理方案及相關(guān)法律手續(xù)。個人參保需提供以下資料：1、城鎮(zhèn)戶口登記簿與個人身份證原件、復(fù)印件；2、接續(xù)參保人員還應(yīng)提交原參保關(guān)系有關(guān)證明材料，解除勞動

3、關(guān)系文書；3、統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他資料。根據(jù)繳費單位職工和退休人員養(yǎng)老金發(fā)放花名冊(社會化發(fā)放的由社保經(jīng)辦機構(gòu)證明)，核對參保人數(shù)按照統(tǒng)計口徑核實單位和個人的繳費基數(shù)、繳費金額，填寫繳費核定通知單，經(jīng)復(fù)核送審以個體身份參保的人員繳費工資基數(shù)為全市上年度職工社會平均工資。依據(jù)核定的數(shù)額，按月或季編制參保單位征繳計劃，開具當月或當季“醫(yī)療保險費征繳通知單”或“委托收款通知單”、財政部門監(jiān)制的“收款收據(jù)”等結(jié)算憑證，經(jīng)辦機構(gòu)可通過銀行托收，也可

4、由繳費單位或個人以銀行轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金形式繳納。保費征收信息必須三日內(nèi)通知記錄處理、待遇支付等內(nèi)部各環(huán)節(jié)，以此確定相關(guān)待遇。對按時足額繳費的單位和個人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時按規(guī)定記入個人賬戶資金、落實待遇享受對欠費單位或個人，欠費期內(nèi)應(yīng)暫停計入個人賬戶資金和待遇享受，待補齊欠費和滯納金后，通知恢復(fù)待遇享受資格并記個人賬戶。定期匯總、分析、上報醫(yī)療保險費征繳情況，適時提出加強和改進保費征繳工作的意見和建議。門診特殊疾病申報審批程序門診特殊疾病申報

5、審批程序門診特殊疾病申報結(jié)算流程門診特殊疾病申報結(jié)算流程納入門診特殊疾病管理的參保人員，治療該疾病發(fā)生的醫(yī)療費或藥品費，由個人全額墊付；申請支付憑證由個人提交支付的時間按季；在選擇的定點醫(yī)院和規(guī)定的藥品類別、治療項目內(nèi)定期申請支付；年度最后一個月的申請支付截止時間為當年12月25日，25日以后結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。異地就醫(yī)參保人員申請支付流程異地就醫(yī)參保人員申請支付流程門診特殊疾病的申報：保人員患有統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定范圍的門診特殊疾病，在規(guī)定的時間內(nèi)

6、應(yīng)將二級以上定點醫(yī)院病情證明和有關(guān)檢查、檢驗報告送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并領(lǐng)取、填寫《特殊疾病門診費統(tǒng)籌基金支付審批表》。門診特殊疾病的確認：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定確認后，建立門診特殊疾病管理檔案，發(fā)放《門診特殊疾病手冊》。門診特殊疾病的核實和登記：每年度到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行確認登記。申請報銷門診特殊疾病醫(yī)療費需提供的資料：門診特殊疾病手冊；門診病歷；定點醫(yī)院復(fù)式專用處方；定點醫(yī)院收據(jù)或定點零售藥店發(fā)票。門診特殊疾病醫(yī)療費的審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理申

7、請支付資料后，經(jīng)辦人員按照審核規(guī)則認真核對特殊疾病人員身份、治療該疾病的藥品種類與數(shù)量或診療項目，并在規(guī)定的時限內(nèi)提出審核意見，包括填寫扣除費用的項目與金額和支付金額表，經(jīng)復(fù)審，送審計稽核科簽章。門診特殊疾病信息資料分析匯總：按人統(tǒng)計門診特殊疾病患者使用藥品的總量與金額按月歸集、整理、分析、上報支付信息，提出加強支付管理的意見和建議。門診特殊疾病醫(yī)療費的支付：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)簽字的審核意見作為撥款支付憑證，有關(guān)經(jīng)辦人員按規(guī)定比例和時限，

8、據(jù)實撥付申請單位轉(zhuǎn)發(fā)或直接支付給申請個人。異地就醫(yī)參保人員范圍：批準異地安置和長期或短期在外地居住的退休人員，常駐外地工作人員，國內(nèi)出差、學(xué)習(xí)、講學(xué)、下派上掛鍛煉等公派人員，探親、旅游參保人員，批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療參保人員等。異地就醫(yī)的申報：批準異地安置的退休人員和常駐外地工作人員應(yīng)填寫異地定點醫(yī)院選擇確認表，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。確因病情需要在其選定的醫(yī)院住院治療的，需在入院后三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)電話申報住院情況，并及時將其姓名、單

9、位、入院證、住院科室、入院診斷、聯(lián)系電話等有關(guān)情況傳真至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用審核科。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院:參保患者需轉(zhuǎn)本地上一級定點醫(yī)院治療的，由原收治醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案需轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院治療的，由指定醫(yī)院的建議醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療證明，科主任簽字同意，醫(yī)院醫(yī)?？坪歪t(yī)務(wù)（科）處簽章，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后轉(zhuǎn)出，一般只能轉(zhuǎn)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)或定點?？漆t(yī)院。異地住院申請報銷應(yīng)提供的依據(jù):患者簽字認可的費用清單、住院收據(jù)、復(fù)式處方、有關(guān)審批表

10、和報告單、出院病情證明、所住醫(yī)院簽章的患者身份證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等資料。異地門診特殊疾病申請報銷應(yīng)提供的依據(jù):門診特殊疾病手冊、復(fù)式處方、門診或藥店收據(jù)等資料。異地就醫(yī)申請報銷：異地就醫(yī)必須到當?shù)囟c醫(yī)院就醫(yī)和全額墊付發(fā)生的醫(yī)藥費，大額醫(yī)藥費可申請單位墊付。住院醫(yī)療費應(yīng)于出院30日內(nèi)由所在單位或有關(guān)個人憑規(guī)定的結(jié)算資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付；門診特殊疾病應(yīng)定期憑規(guī)定的結(jié)算資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付定點醫(yī)院門診醫(yī)藥費或定點零售藥店購藥