我的肺結(jié)核概要

1、肺 結(jié) 核Pulmonary Tuberculosis,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，各臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見(jiàn)。,【概述】,全球疫情：,感染人數(shù)：二十億人受感染 患病人數(shù)：2000萬(wàn) 死亡人數(shù)：300萬(wàn)/年 新發(fā)病人：800萬(wàn),,,,我國(guó)疫情：1.高感染率2.高肺結(jié)核患病率3.死亡人數(shù)多 4.地區(qū)患病率差異大,【病因及發(fā)病機(jī)理】,1882年Koch發(fā)現(xiàn)屬分枝桿菌，。結(jié)核菌分四型：人型、牛

2、型、鳥(niǎo)型及鼠型。前兩型為人結(jié)核的主要病原菌。(標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv)。1.多形性2.抗酸性3.生長(zhǎng)緩慢4.抵抗力強(qiáng)5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,一、結(jié)核菌：,二、感染途徑：,呼吸道傳播：帶菌者 飛沫 健康人 吸入。 塵埃 消化道進(jìn)入：牛結(jié)核菌(牛奶)，(少見(jiàn))。 皮膚、泌尿生殖道傳播(極少見(jiàn))。,,,,

3、,結(jié)核菌傳播的主要途徑,三、人體的反應(yīng)性：,(一)免疫力： 自然免疫：非特異性 獲得免疫：接種卡介苗、結(jié)核菌感染后 特異性的，結(jié)核免疫屬細(xì)胞免疫。,(二)變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng))：,感染結(jié)核菌后4-8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物所發(fā)生敏感反應(yīng)。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性。未種卡介苗或未感染者，結(jié)素試驗(yàn)陰性。具有變態(tài)反應(yīng)者，再遇結(jié)核菌，致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞釋放各種因子，病灶出現(xiàn)炎癥，壞死等全身癥狀(常見(jiàn)I型)。,變態(tài)反應(yīng)對(duì)免疫有有利和不利

4、面：,有利面：對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。不利面：反應(yīng)過(guò)強(qiáng)、組織損傷(滲、壞、洞) 綜上述：入侵結(jié)核菌數(shù)量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)菌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。,【病理】,一、基本病理改變滲出：病灶處充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)以增殖為主：細(xì)胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死。 上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主。,二、結(jié)核變轉(zhuǎn)歸：如圖,變質(zhì)

5、 部分吸收結(jié)核菌 滲出 干酪壞死 液性空洞 支氣管播散 增殖 纖維化 鈣化 重新活動(dòng) 吸收、消散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、結(jié)核病灶播散,其它肺結(jié)核感染 肺

6、 肺門(mén)L、N結(jié)核 全身播散 隱性菌血癥 全身粟粒性肺結(jié)核 胸膜結(jié)核 消化道 腸

7、 腸系膜L、N、腹膜 綜上述：肺結(jié)核演變過(guò)程主要是人體與結(jié)核菌相互斗爭(zhēng)后果的反映，當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)，合理治療，病變愈合，反之則惡化。,,,,,,,,,,,,,,,,【臨床表現(xiàn)】,肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))。一、癥狀：全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、胃鈉差、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困難。,2、體征,早期無(wú)明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體征明顯（胸骨

8、上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后濕羅音）。 視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)； 叩：濁音； 聽(tīng)：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼 吸音及濕性羅音。,,【肺結(jié)核診斷】,一、病史和癥狀體征 (1)癥狀體征情況 （2）診斷治療過(guò)程 （3）肺結(jié)核接觸史

9、 二、X線檢查：透視、CT。 該項(xiàng)檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，同時(shí)對(duì)治療及其預(yù)后判斷也有幫助。,三·痰結(jié)核分枝桿菌檢查,病菌檢查：確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標(biāo)。 痰涂(集或厚涂片)：痰培養(yǎng)、兒童胃液檢查。,涂片查抗酸桿菌,其它檢查：,(一)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)1gG抗PPD抗體。 (二)聚合酶鏈反應(yīng)(Po

10、lymerasechain Reaction PCR)擴(kuò)增DNA。PCR技術(shù)快速、高敏感、高特異、操作方便，特別適于難以培養(yǎng)和生長(zhǎng)緩慢的病員微生物的診斷。 (三)血象：大多數(shù)正常。II型肺結(jié)核可出現(xiàn)Hb、WBC、P值的減少。 (四)血沉 ESR,五、纖支鏡、經(jīng)皮肺穿,五、結(jié)核菌素試驗(yàn)：,結(jié)核培養(yǎng)液中提取結(jié)核蛋白1:2000(5u0.05) OT試驗(yàn)(+)表示結(jié)核菌感染。結(jié)素純化蛋白PPD

11、+++或++++示活動(dòng)性肺結(jié)核。試項(xiàng)檢查對(duì)嬰幼兒結(jié)核診斷有意義。,結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn),結(jié)素陰性見(jiàn)于：,結(jié)核感染早期4-8W；嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者；使用各種免疫抑制劑者；淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)AIDS營(yíng)養(yǎng)不良及老年患者。,結(jié)核病分類：,1.原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見(jiàn)兒童； 部位：上葉下部、下葉上部、肺門(mén)LN腫大 轉(zhuǎn)歸：吸收、鈣化；干酪肺炎、血播2.血行播散型肺結(jié)核： 來(lái)源：原發(fā)(

12、兒)；繼發(fā)(成人) 特點(diǎn)：雙肺彌漫結(jié)節(jié)影呈三均勻(急性) (結(jié)節(jié)大小、密度、分布) 亞急性特點(diǎn)：上中為主，結(jié)節(jié)大小不等、融合密 度不均。,,3.繼發(fā)性肺結(jié)核(1)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：來(lái)源：繼發(fā)性肺結(jié)核 (內(nèi)源) 部位：上中為主(中葉尖后段、下葉背段)病變

13、 不對(duì)稱，密度不均勻。(2)空洞型肺結(jié)核： 胸廓塌陷，氣管偏移，肺膈肌上移， 縱膈移位等。(3）結(jié)核球（4）干酪樣肺炎（5）纖維空洞性肺結(jié)核,,4.結(jié)核性胸膜炎： 肋隔角消失,可見(jiàn)弧形液面，縱膈移位。5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核,類型：(78年全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)定)I型：原發(fā)型肺結(jié)核II 型：血行播散型肺結(jié)核(急、亞、慢)II

14、I型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核IV型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核V 型：結(jié)核型胸膜炎,【診斷與鑒別診斷】,一、診斷：重要依據(jù)：痰菌檢查其次是：X-Ray 綜合指標(biāo)診斷程序包括：類型、病變部位(空洞)、痰菌及活動(dòng)與轉(zhuǎn)舊。,右(上中下)范圍及空洞部位： ，一側(cè)無(wú)病變則 左(上中下) 用(-)表示，有空洞在相應(yīng)肺野處以“0”表示。痰菌檢查：

15、深、集、培 陽(yáng)性(+) 陰性(-)表示?；顒?dòng)性及轉(zhuǎn)舊：進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)病變，病變惡化、菌陽(yáng)。好轉(zhuǎn)期：病變吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小關(guān)閉，菌量減少或轉(zhuǎn)陰。穩(wěn)定期：病變無(wú)活動(dòng)，空洞關(guān)閉，菌(-)達(dá)6個(gè)月以上，若空洞存在，菌(-)達(dá)一年以上。,,二、鑒別診斷：,肺炎；支氣管擴(kuò)張癥；肺膿腫：肺Ca：血行播散型肺結(jié)核與肺泡癌、矽肺及發(fā)熱性疾病如：敗血癥、傷寒等鑒別。,【并發(fā)癥】：肺氣腫、氣胸,IV型肺結(jié)核可并肺氣腫，自發(fā)性氣胸、肺心

16、病，肺不張。V型結(jié)核：結(jié)核性膿胸，繼發(fā)性支擴(kuò)。一、抗結(jié)核治療： (一)目的：消滅傳染源：治愈病變，防止復(fù)發(fā)。,【治療】,,(二)原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。早期：更好發(fā)揮藥物殺菌、抑菌作用，利于病灶吸收聯(lián)合：防止或減少耐藥菌產(chǎn)生，藥物協(xié)同作用。適量：發(fā)揮最大動(dòng)力，產(chǎn)生最小副作用。規(guī)律：治療成功關(guān)鍵。全程：減少?gòu)?fù)發(fā)。 堅(jiān)持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)95%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率<2%。,

17、（三）主要作用1.殺菌作用2.防止耐藥菌作用3.滅菌（四）生物學(xué)機(jī)制1.藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌的作用A菌群：多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分,,B菌群：處于靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸環(huán)境中和空洞壁壞死組織中C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖抗結(jié)核藥物對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次為：異煙肼>>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇抗結(jié)核藥物對(duì)B

18、菌群作用強(qiáng)弱依次為：吡嗪酰胺>>利福平>異煙肼對(duì)C菌群依次為：利福平>異煙肼,,2.耐藥性3.間歇化學(xué)治療4.頓服（五）常用抗結(jié)核病藥物1.異煙肼（isoniazid，INH，H）是早期殺菌最強(qiáng)者。INH對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均等具有殺菌作用。腦脊液中藥物濃度很高。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5~10mg/kg,最大劑量不超過(guò)300mg,,偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，

19、如發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B62.利福平（rifampicin，RFP，R）最低抑菌濃度為0.06~0.25ug/ml，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用。INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程。利福平及其代謝物為桔紅色。成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及一下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服；兒童每日10~20mg/kg。間歇用藥為600~900mg，每周2

20、~3次。,,3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5g~2.0g/d，兒童每日為30~40mg/kg常見(jiàn)的不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損傷、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心4.乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）成人劑量0.75~1.0g/d，每周3次用藥為1.0~1.25g/d不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎,,5.鏈霉

21、素（streptomycin，SM，S）對(duì)巨噬細(xì)胞外堿環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌肉注射，每日量為0.75g，每周5次；間歇用藥每次為0.75~1.0g，每周2~3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損傷和腎毒性等兒童、老人、孕婦、聽(tīng)力障礙和腎功能不良等要慎用或不用,,(三)治療對(duì)象： 菌陽(yáng)或獲病理證據(jù)的必治。X–線示活動(dòng)病灶。(四)化療方法：兩階段療法：強(qiáng)化階段：1~2月，每日用藥。鞏固階段：續(xù)至全程，每日或間

22、隙用藥。,,標(biāo)準(zhǔn)療法：1~1.5(過(guò)去) 間隙療法：強(qiáng)化階段：1~3月，每日用藥?kù)柟屉A段：續(xù)至全程，間隙給藥1~3次/周，劑量加大。優(yōu)點(diǎn)：療效一樣好，減少了人力、物力、財(cái)力、但必面全監(jiān)下。短程療法6~9月優(yōu)點(diǎn)同上，但強(qiáng)化階段有兩種以上殺菌藥，初次治療。,(五)化療方案選擇：殺菌藥物與結(jié)核菌的代謝狀態(tài)：(1)病灶中的結(jié)核菌,根據(jù)生長(zhǎng)速度不同分四群。

23、 結(jié)菌生長(zhǎng)速度 慢 快B細(xì)胞內(nèi)菌(酸) Z A不斷繁殖 D休眠菌 H、R、S

24、 C偶然繁殖 R,,,,,,(2)結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。 6-24hr 菌死 一定濃度的藥物放入結(jié)菌 生長(zhǎng)延緩

25、ING6~9天、SM8~10天、RFP2~3天、EMB4~5天。,,,,,(3)耐藥性：機(jī)理：不清楊。原發(fā)耐藥：從未用過(guò)這些藥物，但分離出耐藥這些藥物的細(xì)菌。繼發(fā)耐藥：化療后逐漸產(chǎn)生耐藥菌，多與不規(guī)則用藥和不合理用藥有關(guān)。交叉耐藥：?jiǎn)蜗蚰退帲航Y(jié)核菌耐KM，同時(shí)耐SM， 結(jié)核菌耐SM，而對(duì)KM敏感。雙向耐藥：耐Rp也耐Rd 耐R

26、d也耐Rp,方案：全國(guó)結(jié)核病化療方案選擇： (一)初治菌陽(yáng)者：2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P) (二)初治菌陰者：2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E),(三)復(fù)治者： 全程治療，痰菌 (+)，延長(zhǎng)2月1．2S(E)HRZ/4H4初治不規(guī)律面(+)復(fù)治者2．2

27、SHRZE/6HRE 初治不規(guī)律，失敗者 全程隔日用藥3．慢性排菌者：根據(jù)疾病培養(yǎng)藥效選藥。 原則：選擇兩種或兩種以上過(guò)去未用過(guò)或用得很少敏感藥。1NH初、復(fù)治均選。,二、對(duì)癥治療：(一)一般處理：止痰去痰、抗炎、抽胸水

28、 (明確性質(zhì)、減壓)(二)咯血處理：絕對(duì)休息適當(dāng)鎮(zhèn)靜止血等,(1)垂體后葉素：縮肺小A，促plt凝集，血栓止血5~10u+GS20ml靜推5~10u+GS500ml靜滴 注：Bp?，孕婦、冠心病禁用 (2)催產(chǎn)素：用法同上 (3)立止血：1u靜滴，肌注，1~2次/日 (4)安絡(luò)血：10mg Tid或10mg m q8~12h (5)云南白藥：0.5 tid (6)消

29、心痛,4．大咯血并發(fā)癥處理： (1)失血性休克：補(bǔ)充血容量、輸血。 (2)窒息搶救：暢通呼吸道(休位引流，導(dǎo)管吸出，必要時(shí)氣管切開(kāi))。 二、糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 三、手術(shù)治療： 外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)癥是經(jīng)合理化療后無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酷灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜痿和大咯血保守治療無(wú)效者。,1．適應(yīng)癥： (1)病變局限一側(cè)(空洞、結(jié)球、反復(fù)大咯血、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者)。

30、 (2)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管胸膜瘺。 2．禁忌癥： (1)支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍內(nèi)。 (2)對(duì)側(cè)肺內(nèi)病變不穩(wěn)定。 (3)全身情況差，或重要臟器功能不全。 四、中醫(yī)中藥治療：,【預(yù)防】,一、防癆措施： (一)防治系統(tǒng)：建立、健全各級(jí)防癆機(jī)構(gòu)、流調(diào)、規(guī)化、及衛(wèi)生宣傳。 (二)早期發(fā)現(xiàn)：X-Ray胸片、癥狀、痰菌 (三)登記管理：掌握疫情、管理、隨訪、觀察、監(jiān)督化療。

31、 (四)徹底治療：,二、卡介苗預(yù)防：產(chǎn)生獲得性免疫力。,卡介苗：無(wú)毒牛型結(jié)核菌苗對(duì)象：新生兒、青少年、OT(-)方法：液體菌苗 0.1cc 冰干 左上臂三角肌外緣 下端皮內(nèi)注射或劃痕(#)——局部紅、腫、潰——愈,,功效：患病率、死亡率 II型、V型肺結(jié)核三、化學(xué)預(yù)防：兒童：有結(jié)核接觸史+OT（+++）