中醫(yī)科-乳腺惡性腫瘤的查房

1、中醫(yī)科教學(xué)查房,乳腺惡性腫瘤,2018-2-28,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,查體匯報(bào),病史匯報(bào),?？浦R(shí),目錄,,,專科知識(shí),,定義,乳腺惡性腫瘤：是由正常組織發(fā)生基因突變而來，起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤被稱為乳腺癌；起源于乳腺非上皮組織的惡性腫瘤，是乳腺肉瘤。,,分類,臨床表現(xiàn),,,,,,,腫塊：首要表現(xiàn)，多見于乳房外上象限,疼痛：僅有部分患者出現(xiàn)不同程度的疼痛。,皮膚破潰：腫瘤晚期,皮膚形態(tài)改變：酒窩征（早期） 橘皮樣變,乳頭改

2、變：內(nèi)陷或抬高，臨床可見兩側(cè)乳頭不在同一水平,乳頭溢液：血性溢液,常見癥狀,全身表現(xiàn)：消瘦 貧血 乏力 惡病質(zhì) 并有相應(yīng)的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移癥狀。,,,病史匯報(bào),基本資料,姓名：黃河,性別：女,年齡：46歲,床位：46,民族：漢族,籍貫：溫州,婚姻：已婚,文化程度：本科,職業(yè)：公務(wù)員在職,入院時(shí)間：2018-02-22,入院診斷：乳腺惡性腫瘤,住院號(hào)：1107660,,,主訴,現(xiàn)病史,發(fā)現(xiàn)右乳腫塊4年，為化療。,患者4年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房

3、有一約雞蛋大小腫塊，局部無紅腫熱痛，無畏寒發(fā)熱，乳頭無溢液、溢血、凹陷、皮膚無潰瘍，無橘皮樣變;患者遂來我院就診，因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊無明顯增大，后拒絕接受治療。34月前為求進(jìn)一步診治，遂來我院門診就診，門診擬“梗阻性黃疸”收入肝膽外科，予保肝，抗腫瘤等治療，行PTCD術(shù)退黃，并行乳腺腫塊穿刺術(shù)治療，明確診斷為“乳腺惡性腫瘤”。從2014-9-6開始進(jìn)行化療治療。期間患者出現(xiàn)癲癇，伴雙下肢乏力，頭顱MR提示腦轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)患者雙下肢肌力較前好轉(zhuǎn)，無

4、明顯頭暈，惡心，無四肢抽搐，為求繼續(xù)化療，今擬“乳腺癌全身轉(zhuǎn)移”收住入院。,簡要病史,,既往史,34月前行PTCD術(shù) 乳腺惡性腫瘤術(shù)后。,01,11項(xiàng)戈登形態(tài),02,03,04,05,健康認(rèn)知：患者發(fā)病時(shí)能夠積極予以治療。營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者食欲無改變。排泄形態(tài)：便秘，排尿正常。認(rèn)知感知形態(tài)：清醒。自我感知：患者對(duì)疾病及治療充分了解，配合檢查。,,,母親肝癌，父親肺癌，哥哥肝癌。否認(rèn)高血壓、糖尿病、乙肝、結(jié)核病等病史，

5、 青霉素過敏，過敏反應(yīng)為皮試陽性,,,,PTCD、乳腺惡性腫瘤術(shù)后托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：7分,雙下肢肌力4級(jí)右側(cè)胸部有靜脈輸液港NRS疼痛評(píng)分：1分 部位：腰、背部 性質(zhì)：鈍痛,T 37.2℃，P 78次/分，BP 117/91mmHg，R 20次/分,07,08,09,10,11,06,角色關(guān)系形態(tài)：與家庭其他成員均和睦，鄰里關(guān)系融洽。性生殖形態(tài)：育1男。應(yīng)對(duì)應(yīng)激形態(tài)：患者應(yīng)對(duì)能力一般，有較好家庭，社會(huì)支持系統(tǒng)。

6、價(jià)值信仰形態(tài)：佛教。睡眠形態(tài)：夜眠正常。活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：臥床。,輔助檢查,,2018.1.25 MR: 腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，副鼻竇炎癥 CT:肝臟多發(fā)囊腫，兩側(cè)少量胸腔積液， 左側(cè)會(huì)陰可疑等密度結(jié)節(jié)影 彩超：BI-RADS VI類,輔助檢查,,2018.2.22 血常規(guī)：嗜酸性粒百分?jǐn)?shù)0

7、↓單核百分?jǐn)?shù)0.128 ↑ 單核 絕對(duì)值0.8×10*9/L↑ 血生化 ：白蛋白35.6g/L ↓ 總蛋白57.4g/L ↓肌酸激酶 15U/L ↓ 血清磷0.87g/L ↓

8、 尿素氮肌酐比值31.1 ↑ 乳酸脫氫酶248U/L ↑ 凝血功能常規(guī) ：D二聚體0.66mg/L ↑ 凝血酶時(shí)間150.7 秒↑ 活化部分凝血活酶62.7秒 ↑ APTT比值 1.74 ↑ 腫瘤標(biāo)志物 ：糖類抗原60.9U/ml ↑ 癌胚抗原10.3ug/L ↑

9、 甲狀腺功能：三碘甲腺原氨酸0.51mmol/L ↓2018.2.23尿常規(guī)：白細(xì)胞44 /ul↑ 尿PH7.5 ↑ 尿膽原+尿白細(xì)胞+,治療措施,,飲食：普通飲食提高免疫力：參麥營養(yǎng)：樂凡命、辰佑、力文降低顱內(nèi)壓：甘露醇、地塞米松保胃：耐性抗眼部感染：紅霉素眼膏 促進(jìn)創(chuàng)面愈合：金扶寧凝膠化療的輔助：復(fù)方紅豆杉膠囊 止痛：曲馬多緩釋片抗驚厥：德巴金、開浦蘭中藥：蒸五味子 龍骨 牡蠣 合歡皮 麥冬 制遠(yuǎn)

10、志 炒酸棗仁 甘草 柏子仁 郁金等,病情演變,,2-22 12：51 患者述數(shù)日未結(jié)大便，腰背部鈍 痛。2-24 14：30 患者述雙下肢抽搐，會(huì)陰部皮膚 發(fā)紅破潰，腰背部疼痛緩解。,,,查體匯報(bào),,,護(hù)理診斷,,,,,,,,,,,,,潛在并發(fā)癥：化療后的不良反應(yīng)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,與化療后引起的脫發(fā)有關(guān),自我形象紊亂,。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床、活動(dòng)量減少有關(guān),

11、與化療后引起的免疫抑制有關(guān),有感染的危險(xiǎn),與腫瘤消耗及化療后的消化功能紊亂有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,疼痛：與癌細(xì)胞侵蝕正常組織及轉(zhuǎn)移有關(guān),焦慮：與化療后引起的不良反應(yīng)有關(guān),排便形態(tài)紊亂：與長期臥床有關(guān),,,護(hù)理措施,,1.保證充足的休息和睡眠，舒適安靜，注意保暖。2.予普通飲食。3.在床上量力活動(dòng)，指導(dǎo)患者順時(shí)針摩腹。床上排尿、便訓(xùn)練。4.病情觀察，測(cè)體溫，判斷有無感染的征象。觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道損害癥狀。觀察輸液港所

12、在部位的情況。5.保持床單位清潔平整，指導(dǎo)家人給病人翻身，預(yù)防壓瘡。給予預(yù)防跌倒牌。6.觀察用藥反應(yīng)。定期檢查血常規(guī)。,一般護(hù)理,,1.遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格三查七對(duì)。掌握藥物禁忌癥，不良反應(yīng)。2.在輸液港上進(jìn)行穿刺時(shí)，用專用注射針進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格遵循無菌原則。,用藥護(hù)理,,飲食護(hù)理,,心理護(hù)理,1.對(duì)病人熱情接待，幫助病人盡快適應(yīng)住院環(huán)境。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感，傾訴內(nèi)心的不快，發(fā)泄負(fù)面情緒，耐心傾聽病人訴說，查明原因并進(jìn)行心理疏

13、導(dǎo)。3 .使患者能夠正確認(rèn)識(shí)脫發(fā)，可建議患者佩戴假發(fā)，以保持患者的儀表形象。 4安排已痊愈的病例現(xiàn)身說法，使患者能積極面對(duì)疾病的治療。,階段小結(jié),患者住院7天，于2-26進(jìn)行化療，化療途中及結(jié)束未見不良反應(yīng)?，F(xiàn)神志清，無訴頭痛頭暈不適，未見惡心嘔吐現(xiàn)象，自進(jìn)食，胃納可，無嗆咳。住院期間營養(yǎng)基本能滿足機(jī)體需要量，對(duì)惡性腫瘤有一定的了解，焦慮緩解，能以積極心態(tài)面對(duì)治療。,直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對(duì)鏡子對(duì)兩側(cè)乳房進(jìn)行視診（

14、見圖1 圖2 圖3），比較雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，注意外形有無大小和異常變化。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化。,舉起左側(cè)上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細(xì)地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動(dòng)檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應(yīng)注意不要遺漏任何部位。同時(shí)一并檢查腋下淋巴結(jié)有無腫大。,最后，用拇指